文档介绍：结算协议书[先诊疗后付费一站式结算协议书]姓名:科别:床号:住院号:**县**乡卫生院“一站式”结算“先诊疗、后付费”协议书为深入贯落实国家医药卫生体制改革精神,围绕便民、惠民、利民的主旨,切实缓解群众看病难、看病贵问题,优化医院就诊服务流程,实现“先诊疗、后付费”,更好的为患者提供优质、高效、安全、便捷的住院诊疗服务,经甲乙双方协商一致签订本协议。甲方:乙方:**县**乡卫生院一、甲方在住院时不再缴纳住院押金,并且在住院期间乙方不再向甲方催收押金,但甲方在入院时需将医保卡、身份证复印件交由乙方保管。二、甲方在住院期间,乙方需每日向甲方提供费用日清单,甲方对清单持异议时,乙方需及时与甲方进行沟通解释,不得含糊其辞。甲方如在收到日清单当日未提出异议的,视为对日清单所记费用的认可,过期不得以此为由拒绝或迟延支付费用。三、乙方需在甲方出院前1-2天内向甲方或其家属告知其在入院期间所产生的全部费用和个人应承担的费用情况,以备甲方提前等措住院费用四、甲方出院时,应据实向乙方一次性交清住院期间个人应承担的费用,否则乙方有权暂扣甲方入院时所提交的证件,并按照相关规定将患者及其亲属(担保人)列入“先诊疗、后付费”黑名单中,今后不再享受“先诊疗、后付费”服务,并不准享受基本医疗保险经办及其他有关部门各项优惠、补偿待遇,同时保留向人民法院起诉的权利。乙方通过诉讼方式追索甲方欠费的,甲方除偿还欠费本金外,还应承担所欠医疗费自出院之日至判决之日的同期银行货款利息。五、本协议一式两份,甲乙双方各持一份。六、本协议自签订之日起生效。甲方签字:日期:年月日甲方亲属(担保人)签字:日期:年月日医师签字:日期:年月日