文档介绍：职工职业健康体检表(工伤保险用)体检单位:单位社保编号:个人社保编号:姓名:性别:身份证号码:婚姻状况:工种:工龄:毒害种类和名称:受检人签名用人单位签章年月日年月日一、职业史(由受检查本人填写)起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史三、家族病史四、急慢性职业病史病名:诊断日期:诊断单位:是否痊愈:经期五、月经史:(初期停经时间)周期六、生育史:现有子女人,流产次,早产次,死产次,异常胎次七、烟酒史:不吸烟,偶吸烟,经常吸包天、共年;不饮酒、偶饮酒、经常饮酒日、共年;八、症状(有以下症状用“”表示,无症状用“-”表示)(晕)..口腔异味..口腔溃疡..牙痛医生签名九、体征项目检查结果检查医师(签章)备注一一般情况般情脉率次分况血压裸视力视力矫正晶体眼底外耳五官左听力有鼻口腔咽喉心脏肺内科肝脾项目检查结果检查医师(签章)备注外甲状腺科浅表淋巴结皮肤粘膜皮肤划纹症膝反射跟腱反射神肌力经肌张力系统共济运动感觉异常三颤病理反射其它十、化验及其它检查项目化验结果化验医师(签章)备注血白细胞×中性淋巴单核红细胞×血红蛋白血小板×尿尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型肝功能乙肝二对半胸部线检查心电图超(肝、胆、脾、肾)脑电图听、视觉诱发电位神经肌电图尿:铅砷镉锰氟血:铅尿:δ一氨基乙酰丙酸血:锌原卟啉尿:β一微球蛋白全血:胆碱酯酶()肺功能体检结论及建议体检医院签章处主检医师签字:年月日