文档介绍：甲方: (医疗机构)乙方: (患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、 患者基本情况:姓名: 年龄: 性别: 籍贯:址:身份证号: 住院号:疾病诊断:治疗结果:二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:三、 医疗事故原因四、 赔偿数额1、医疗费:元;2、误工费:元;3、住院伙食补助费: 元;4、陪护费:元;5、残疾生活补助费: 元;6、 残疾用具费:元;7、丧葬费:元;8、被抚养人生活费: 元;9、 交通费:元;10、住宿费:元;11、精神损害抚慰金: 元;12、 患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)合计: 元五、赔偿款给付时间:六、违约责任七、其他1、出院处理:2、如为死亡患者,尸体处理3、其他八、上述协议经双方签子或盖早后生效。甲方: 乙方:日期: