文档介绍：安职技申字()第号职业卫生技术服务机构资质申请表(公章)申请单位:法定代表人:填表日期:国家安全生产监督管理总局制填写说明本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的机构填写后报安全生产监督管理部门。文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印(中文使用宋体小4号字,英文使用12号字)。单位名称、注册地址等项目要填写全称,勿用简称。4•“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资。5•“申请资质等级”一栏填写“甲级”、“乙级”或“丙级”。呈报申请表时,须提交下列材料:(1) 法人资格证明或者名称预先核准通知书;(2) 固定资产的验资证明;(3) 工作场所产权证明或者租赁合同;(4) 职业卫生技术服务机构质量管理体系文件;(5) 专职技术人员名单及劳动关系证明材料,专职技术负责人和质量控制负责人的技术职称证书、工作经历证明;(6) 在申请职业卫生技术服务业务范围内,能够证明具有相应业务能力的文件、资料;(7) 近年从事职业卫生技术服务相关工作的总结报告;(8) 法律、法规规定的其他文件、资料。本申请表一式二份。申请单位名称注册地址单位性质法定代表人成立日期注册资金万元固定资产万元联系人职 务联系电话传 ;;;;,专职技术负责人和质量控制负责人的技术职称证书、工作经历证明;,能够证明具有相应业务能力的文件、资料;。申请单位法定代表人:(签字)年月 日申请单位:(公章)年月 日附录2申请材料基本要求申请材料应当符合以下基本要求:法人资格证明材料(复印件)申请单位应当提交“企业法人营业执照(或事业单位法人证书)”、“组织机构代码证”、“稅务登记证”,或者名称预先核准通知书的复印件。固定资产的验资证明(复印件)申请单位应当提交固定资产的验资证明。工作场所产权证明或者租赁合同申请单位应当提交工作场所产权证明或者租赁合同的复印件。职业卫生技术服务质量管理体系文件申请单位应当提交现行职业卫生技术服务质量(管理)手册、程序文件、作业指导书的封面和目录。专业技术人员材料(1)专职技术人员名单,包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、职务/职称、岗位、工作年限、培训合格证书编号等,见下表:序号姓名性别出生年月学历所学专业职务/职称岗位工作年限训格书号培合证编序号姓名性别出生年月学历所学专业职务/职称岗位工作年限训格书号培合证编注:“岗位”包括:检测技术负责人、评价技术负责人、质量控制负责人、评价、检测、质量控制、卫生工程人员等;“工作年限”指从事本专业或本岗位的时间。技术负责人、质量控制负责人的技术职称证书、工作经历证明;专职技术人员劳动关系证明材料(合同复印件、社保或公积金缴存证明)。证