文档介绍：2010心力衰竭的回顾与展望北京世纪坛医院心内科杨水祥2010年是心力衰竭研究方面具有重要意义的一年,《ESC心力衰竭器械治疗指南》发布,我国《急性心力衰竭诊断和治疗指南》面世,出现了许多有临床指导价值的循证医学研究成果,以及一些临床试验的最新发现。本文将简要回顾一年来的主要成果和展望未来的发展,不妥之处望批评指导。2010年ESC心力衰竭器械治疗指南欧洲心脏病学会(ESC)在2010年会上公布了最新的《ESC心力衰竭器械治疗指南》(以下称“新指南”)[1-3]。此指南是对2007年ESC发布的《心力衰竭心脏再同步治疗指南》和2008年《ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》的更新。新指南依据2009年2项重大研究(REVERSE和MADIT-CRT试验)修改了CRT推荐。上述研究均入选心功能Ⅰ-Ⅱ级、窦性节律、QRS波增宽和左室射血分数(LVEF)降低的HF患者,证实CRT可显著改善预后:24个月死亡/住院率降低62%(REVERSE试验),33个月死亡/住院率降低34%(MADIT-CRT试验),且均较对照组有显著差异。因此,ESC更新指南强调,器械治疗使轻症HF患者获益。器械治疗可预防HF进展:理念转变临床流行病学研究表明,有症状心衰(HF)患者(含阶段C和D)预后与常见恶性肿瘤患者相似,而无症状者(含阶段A和B)预后良好。心功能Ⅱ级患者属于HF阶段C早期,正常活动时无症状,仍能从事一般工作和正常生活。若能防止其病情进展至出现严重症状(心功能Ⅲ、Ⅳ级),则预后较好。既往我们仅对此类患者予以药物优化治疗,而ESC新推荐重点关注了此类患者,强调药物与器械治疗相结合,强调器械治疗有助于“预防HF进展”。这是指南首次提出可用器械治疗预防HF。HF是一种可自发进展的疾病,即使中止初始心肌损伤,疾病仍可继续,这是因为神经内分泌系统过度兴奋及其因子激活,与心肌重构形成互相促进的恶性循环。因此,临床难以治疗逆转HF,但可能预防并延缓其进展。CRT-D是心衰患者最为有效的治疗选择在双心室起搏器(CRT-P)或兼备CRT和埋藏式心律复律除颤器(ICD)功能的CRT-D的选择上,新指南建议左室射血分数(LVEF)减低的心衰患者最为有效的治疗选择是CRT-D。新指南不再推荐左心室扩大作为CRT治疗的指征。对于植入CRT-D的患者,要求良好功能状态下预期生存期超过1年。有明确证据支持合并左束支传导阻滞的心衰患者CRT治疗获益最大。CARE-HF研究显示,左束支传导阻滞是临床预后改善的预测因子,而PR间期延长和右束支传导阻滞是临床预后改善不佳的预测因子,其中5%的合并右束支传导阻滞的心衰患者不良事件发生率更高。NYHAⅡ级患者:推荐CRT-D治疗与NYHAⅢ~Ⅳ级心衰患者相比,NYHAⅠ~Ⅱ级心衰患者更年轻,合并症更少,预期寿命更长,也支持这一人群应用CRT-D。在CRT-P/CRT-D器械选择上尚存争议,目前倾向于优先选择CRT-D。不过,CRT-P/CRT-D逆转左室重构的效果相当,而对于轻度心衰患者的临床获益主要来自于左室逆重构。这是基于目前大多随机临床研究主要或者全部应用CRT-D而非CRT-P,因此CRT-D循证证据最充分。但CRT-D发生器械相关并发症的风险高于CRT-P。传统需要植入起搏的心衰患者:推荐CRT治疗对于存在心室不同步的心衰患者,推荐双室起搏来代替右室起搏。研究发现,对于需要长期右室起搏伴有严重心室失同步的NYHAⅢ心衰患者,不论QRS时限宽窄,升级为双室起搏可以使患者临床获益。这证实了通过双室起搏来保留或恢复正常心室激动顺序的重要意义。永久性房颤心衰患者:应考虑CRT治疗这一人群循证医学证据相对有限,而入组这些临床研究的合并房颤的心衰患者QRS波时限较宽,因此新指南修订将QRS波限定在≥130ms。我国指南修订尚需时日。未来,我们应更重视对CRT治疗“无反应者”的研究,要注重临床效果。目前,仍有约20%-30%接受CRT的患者不能获益,原因有待探究。另外,应积极开展NYHA心功能Ⅱ级患者CRT或CRT-D的治疗,以及心衰合并房颤患者是采用PVI还是CRT-P或联合术式的研究,总结经验,积累资料,为我国指南修订建立基础。CAREHFLTFU研究:心衰再同步化治疗长期随访ESC2010年会上公布了心力衰竭心脏再同步化治疗:长期随访(CAREHFLTFU:CardiacResynchronisationinHeartFailure:Long-TermFollow-up )的结果[4-7]。2003年CARE-HF研究入选813名患者,2005年,CARE-HF首次公布结果,证实心脏再同步治疗(CRT)大幅减少收缩不同步心衰患者的死亡,但缺乏CRT长期随访的数据。2005年CARE-HF-LTFU沿用CARE-HF研究患者,旨