文档介绍：行政复议申请书申请人姓名或名称法定代表人住所邮政编码电话代理人姓名机构名称住所邮政编码电话代理人姓名机构名称住所邮政编码电话被请求人名称住所邮政编码电话申请行政复议事项: 行政复议请求: 事实和理由: 事实和理由: 申请人签章: 年月日行政复议案件递交文件/ 证据清单案号: □申请人□被申请人递交人(签章): 序号文件/ 证据名称证据所要说明的事实页数备注接收人(签章): 接收日期:年月日注:本文件/ 证据清单一式二份,一份递交复议机关,一份由递交人留存。行政复议案件授权委托书委托人(单位或个人): 法定代表人: 职务: 受托人: 姓名: 工作单位: 职务: 姓名: 工作单位: 职务: 现委托上列受托人在一案中,作为我方委托代理人。代理人的代理权限为: □递交、接受法律文书□代为陈述、申辩意见□代理人的代理权限为: □递交、接受法律文书□代为陈述、申辩意见□委托人(签章): 法定代表人(签章): 年月日