文档介绍：条码保险金给付申请书出险或被保险人姓名张三出生日期1980年01月01日电话**********职业工程师出险日期2012年01月01日保单号码个险þ团险有效证件þ身份证□台胞证□护照□其他S15000000000440000000000000000联系地址上海市浦东新区浦东大道301弄10号2楼201室索赔类别索赔种类þ疾病□意外□生育理赔项目请根据实际,具体填写本次申请的理赔项目,可多选。□工伤残疾□人身残疾(残疾鉴定日:年月日)□高残/身故(高残/身故日:年月日)þ医疗费用(原始票据:3张,合计:2300元)þ医疗定额(住院日额、骨折、手术、烧烫伤保险金等)□保费豁免□特定疾病(重大疾病、珍爱女性险、康乃馨妇婴险等)□长期看护□其他项目医疗休养天,实际休假天□生命末期事故说明出险时间、地点、经过、结果;疾病就诊时间、医院、诊断等;如事故经交警、公安等办理,需提供官方证明并填写承办单位或个人。本人于2012年1月1日晚在家中突发下腹部压痛,当晚入住上海市第一人民医院,诊断为急性阑尾炎,行阑尾切除术,1月3日出院。服务人员信息工号姓名联系电话是否投保其他保险公司?□否þ是公司名称:平安人寿保险金汇款账户未成年人可提供监护人账户;受益人为多人时,请分别填写保险金申请书。□汇款至受益人一指通账户(免填下列账户资料)þ汇款至受益人下列账户(请续填下列账户资料)户名张三开户银行工商银行上海市同济大学支行省份城市上海帐号62220000000000000000保险欺诈的法律责任诚信是保险合同基本原则,编造虚假的事故原因、编造未曾发生的保险事故、故意造成保险事故等保险诈骗行为,将承担以下法律责任:【刑事责任】根据《刑法》198条规定,进行保险诈骗活动的,会受到拘役、有期徒刑并处罚金或没收财产的刑事处罚。同时构成故意杀人、故意伤害等其他犯罪的,依照数罪并罚的规定处罚。【行政责任】进行保险诈骗活动的,会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚。【民事责任】故意或重大过失未履行如实告知义务,保险公司不承担赔偿或给付保险金责任。※保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处及受到相应的行政处罚。授权与声明本人声明以上陈述均为事实,并无虚假及重大遗漏,且已阅读并知晓《保险欺诈的法律责任》。本人授权国泰人寿保险有限责任公司可就本理赔申请所涉及的本人或被保险人身体健康状况、相关事故等信息与材料,向医疗机构、保险公司、疾病防治中心、公安、检察院或其他机构、个人进行了解、借阅或摘印。本申请书之影印本亦属有效。若因国泰人寿保险有限责任公司给付金额有误,本人同意无条件及时返还全部误付款项。受益人亲签:张三监护人亲签:未成年人由监护人代为签署投保单位盖章职业:工程师职业:监护人职业(团险客户)联系电话:**********联系电话:监护人电话团体保险请投保单位在此盖章申请日期:2012年02月01日◎本申请书必须由享有保险金申请权的申请人亲笔签章确认。(2012年11月修正版)经办客服:复核人员:受理日期: