文档介绍：职工职业健康体检表(工伤保险用)体检单位: 单位社保编号: 个人社保编号: 姓名: 性别: 身份证号: 婚姻状况: 工种: 工龄: 毒害种类和名称: 用人单位签章:年月日受检人签名:年月日-、职业史(由受检人本人填写)起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史三、家族病史四>急慢性职业病史病名: 诊断日期: 诊断单位: 是否痊愈: 经期左五、月经史:(初期停经时间)周期天六、生育史:现冇子女人,流产次,早产次,死产次,异常胎次。烟酒史:不吸烟,偶吸烟,经常吸包/天,共年;不饮酒,偶饮酒,常饮酒ml/H,共年。八、症状(冇一下症状的用+表示,无用-表示)项目年月口项冃年月口1、头痛35、胸闷2、头(晕)昏36、胸痛3、目眩37、咳嗽4、失眠38、咳痰5、瞌睡39、咯血6、多梦40、哮喘7记忆减退41、心悸8、易激动42、心前区不适9、疲乏无力43>食欲减退10、低热44、消瘦11、盗汗45、恶心12、多汗46、呕吐13、全身酸痛47、腹胀14、性欲减退48、腹痛15、视物模糊49、肝区痛16、视力下降50、腹泻17、眼痛51、便秘18、羞明52、尿频19、流泪53、尿急20、嗅觉减退54>尿血21、鼻干55、皮卜'出血22、鼻堵56、皮肤瘙痒23、流鼻血57、皮疹24、流涕58、浮肿25、耳鸣59、脱发26、耳聋60、关节痛27、口渴61>四肢麻木28、流涎62>动作不灵活29、牙痛63、月经异常30、牙齿松动64、31、牙龈出血65、32、口腔异味66、33、口腔溃疡67、34、气短医生签名九、体征项目检查结果检查医师(签章)备注一般一般情况情况脉率次/分血压mmHg视力裸视力L R矫正视力L R品体眼底外耳五听力左官右鼻口腔咽喉心脏内肺科肝脾项目检查结果检查医师(签章)备注外科甲状腺浅表淋巴结皮肤黏膜神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射其他•、化验及其他检查目项注备血%性%巴淋%核单白蛋尿胞细口肝功能LTAAgsHB图电心fl>fl图电脑、听铅:血酸•内乙基氨:尿:血全一肺功能%cFv%■4EVF%体检结论及建议体检医院签章处:主检医师签字: 年刀日