文档介绍：三级综合医院评审标准实施细则河南省卫生厅编印二○一二年二月三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部印发了《三级综合医院评审标准(2011年版)》(卫医管发〔2011〕33号)。为增强评审标准的操作性,指导医院加强日常管理与持续质量改进,为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”,共48项。第七章共6节36条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类II(一)基本标准适用于所有三级综合医院。(二)核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志。(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。三、评审表述方式(一)评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。A-优秀B-良好C-合格D-不合格IIIE-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。(二)标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即check,A即action,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同,结果表达如表2。表2标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进,成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程,未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中,48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%__附件河南省医院评审“单项否决”条款1、《医疗机构执业许可证》未在校验期内的。2、诊疗项目超出《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目范围执业的。3、评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件的。4、评审周期有卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录的。5、年度内发生一级主要责任以上医疗事故(负完全责任或主要责任)的。6、核准有卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动的。7、发布虚假、违规医疗广告和医疗信息的。8、在基本建设、重大项目实施中发现被查实的违规、违纪、违法案件的。9、︰1的。10、优质护理服务未覆盖100%病区的。11、不能提供在校验期内的医疗机构消毒供应中心(室)验收(校验)合格文件的。12、年度内发生放射安全事件或环保安全事故的。13、年度内发生安全生产事故(爆炸、火灾等)、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件或群体性事件的。14、2年内发生重大医院感染暴发责任事件的。15、评审周期内有非法定渠道用血和自采、自供血液行为的。16、抗菌药物应用管理不符合卫生部和省卫生厅规定的。17、医院信息系统(Lis、His、Pacs)未能联网运行,不能为医院管理、临床医疗和服务提供技术支撑的。18、未实现与省卫生厅医疗服务监管信息平台联网的(二、三级医院)19、政府指令性任务未完成的。目录第一章坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理第二章医院服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理八、就诊环境管理第三章患者安全四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求九、妥善处理医疗安全(不良)事件第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续