空巢老人调查问卷.doc

文档介绍：空巢老人调查问卷————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: “空巢”老人的调查问卷亲爱的爷爷奶奶:您好!我们是泉州市新家园社会工作服务中心的社工,我们正在对有关空巢老人即指无子女或子女不在身边,独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究,本调查问卷采用不记名的方式,请您独立、如实填写下列问卷,并在您认为合适的答案上打“√”。如无说明,每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息予以保密,请您放心填写,衷心感谢您的参与!一、:[1]男[2]:::[1]在婚[2]未婚[3]丧偶[4]:[1]小学及以下[2]初中[3]高中[4]“空巢”老人吗[1]了解[2]不了解[3][1]是[2]否二、:[1]全职[2]兼职[3]完全离退休[4][1]再就业劳动所得[2]退休金[3]银行储蓄[4]子女赡养[5]房屋租金[6]城市最低生活保障金[7][1]有[2]没有[3][1]非常健康[2]比较健康[3]一般[4]较差[5][1]喜欢[2]不喜欢[3]?[1]简单治疗[2]间歇性治疗[3]正规治疗[4],是否方便就医?[1]方便[2]比较方便[3]一般[4][1]有[2]没有[3][1]社会养老保险[2]社会医疗保险[3]财产保险[4]人身保险[5]其他三、平时休闲(可多选)[1]有[2][1]看电视[2]散步[3]打一下小牌[3]出去旅游[4]无娱乐方式[5][1]经济条件有限[2]居住地周边无休闲场所[3]交通不便[4]不感兴趣[5]休闲场所人太多,休闲设施维护不好[6]没有伴[7][1]很和谐[2]不好[3][1]信佛[2]信教[3][1]非常满意[2]比较满意[3]一般[4]比较不满意[5][1]与子女同住[2]自己在家[3]进养老院或者老年人公寓