文档介绍：临床诊疗指南培训记录7时间:2018年8月20日地点:急诊科医生办公室人员:急诊科全体医护人员主持人:科主任刘峰主治医师内容:医疗质量和医疗安全核心制度培训:急性心力衰竭【概述】急性心力衰竭示各种心脏病因导致左心室排血量突然、显著降低而导致急性严重肺淤血。最为常见的临床表现是急性心力衰竭所引起的急性肺水肿,严重者可致心源性休克或心脏停搏。【临床表现】症状发病急骤,患者突然出现严重呼吸困难,端坐呼吸,频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。体征呼吸急促,烦躁不安,面色苍白,口唇发绀,大汗淋漓;心尖冲动向下移位,可出现交替脉,可出现心界扩大,双肺满布湿性啰音,可伴哮鸣音。心率加快,心尖部可闻及奔马律。血压升高,但伴心源性休克时血压降低。辅助检查(1)动脉血气分析:早期PaO2轻度下降或正常,肺水肿期间PaO2明显下降,PaCO2增高。(2)X线胸片:可见两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状。(3)血流动力学检测:左心室舒张末压增高,PCWP18-20mmhg出现轻度淤血,20-25mmhg为中度肺淤血,>30mmhg出现肺水肿。【诊断要点】根据病史及典型临床表现即可诊断。诊断标准(1)有引起急性左心衰病因。(2)发病急骤,突发言中呼吸困难,咳粉红色泡沫样痰,大汗淋漓。(3)双肺可闻及布满湿性啰音,心率加快,奔马律。(4)X线两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状,左心室舒张末压增高PCWP>18mmhg。【急诊处理】急性左心衰治疗应争分夺秒,取坐位或半卧位,两腿下垂,减少回心血量。注意评估血压、脉搏、意识、皮肤温度。进行心电监护、12导联心电图检查、X线胸片、血常规、电解质、β利尿钠肽水平、心肌酶,留臵导尿管。静脉注射吗啡3~5mg/次,15分钟可重复使用,以减轻患者焦虑,消除烦躁,同时可扩张静脉动脉,减轻心脏前负荷。维持呼吸道通畅,导管或面罩吸高流量,或予正压通气,以增加肺泡内压力,减少肺泡毛细血管渗出,改善通气/血流比,必要时行气管插管。使用利尿剂呋塞米20~40mg,1V,必要时每次4~6小时。***甘油或硝普钠静脉滴注,从5~10mg/min开始,5~10分钟增加5~10mg,常用50~lOOmg/min,注意血压变化。若有低血压可与多巴***联合应用。增强心肌收缩力(1)洋地黄:2周内未用过洋地黄者,~+5%葡萄糖液20ml,缓慢静脉注射。(2)多巴***或多巴酚丁***:2~10mg/()静脉滴注。(3)米力农:50tig/kg负荷量,~/()(1)+5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射,可缓解支气管痉挛,兴奋心肌,增加心肌收缩力、减轻呼吸困难。(2)地塞米松10~20mg静脉注射,可减轻肺毛细血管通透性,改善心肌代谢,减少回心血量,缓解支气管痉挛。(3)四肢轮换结扎止血带,静脉放血(不常用)等都可按病情需要采用。(4)药物治疗无效时,要早使用主动脉内球囊反搏(IABP)。慢性心力衰竭慢性心力衰竭(chronicheartfailure)又称充血性心力衰竭,是在心血管疾病的基础上病情缓慢加重,一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制,当发生代偿失调即出现的慢性心力衰竭。心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭,左心衰竭血流动力学机制是肺淤血、肺水肿;而右心衰竭则是体循环静脉淤血和水钠潴留。常发生左心衰竭后,右心也相继发生功能损害,最终导致全心衰竭,而出现右心衰竭后,左心衰竭症状可有所减轻。【临床表现】左心衰竭(1)症状:①呼吸困难:轻者仅于较重体力活动时发生呼吸困难,休息后很快消失,为左心衰竭的最早表现;出现阵发性夜间呼吸困难,即在熟睡中憋醒,被迫坐起,为左心衰竭典型的临床症状。重者休息时也感呼吸困难,被迫采取半卧位或坐位,称为端坐呼吸。②咳嗽:其特点是劳力性咳嗽或卧位后不久咳嗽,尤其是夜间刺激性干咳,可咳泡沫样痰,严重者咳大量粉红色泡沫状痰。③咯血:由于肺泡和支气管黏膜淤血所引起,多并呼吸困难。④疲乏无力、失眠、心悸等。⑤潮式呼吸:见于严重心力衰竭,预后不良时,老年患者更易出现。(2)体征:除原发心脏病的体征外,有呼吸急促、发绀,高枕卧位或端坐体位。触诊心尖冲动可向下移位,可出现交替脉。心界扩大,心尖区可闻及舒张期奔马律,肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。随心力衰竭程度不同,两侧肺底可闻及不同程度对称性湿哕音,可伴有哮鸣音。右心衰竭症状:主要为慢性持续性体循环淤血,并引起其他各脏器功能改变,如上腹部胀满是右心衰竭较早的症状;胸骨左缘可听到右心室舒张期奔马律,三尖瓣区可有收缩期吹风样杂音,除以上体征外,有原发心脏病体征和诱发心力衰竭疾病体征。全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现,也可以左或右心衰竭的表现为主。辅助检查(1)心电图:可表现为