文档介绍：细菌性肝脓肿诊疗常规一、感染来源、途径与病原全身各部化脓性感染,尤其腹腔内感染,可通过下述途径进入肝脏:胆道:约22〜52%田菌性肝脓肿来自胆道炎症,包括胆石、胆囊炎、 胆道蛔虫、其他原因所致胆管狭窄与阻塞等。门静脉:所有腹腔内、胃肠道的感染均可通过门静脉进入肝脏。过去田菌性肝脓肿最常见来源为化脓性阑尾炎,可占30〜50%,近年已被胆道感染所取代。其他还有溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。肝动脉:全身性或其他全身各部化脓性疾病,如败血症、化脓性骨髓炎、痈疖、亚急性田菌性心内膜炎、呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。这种途径约占田菌性肝脓肿的10%左右。邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延:包括胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺、膈下脓肿等。其他尚有创伤、异物等所引起者,亦有来源不明者。脓液培养提示,革兰氏阴性菌多干革兰氏阳性菌,常见者为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌。其他如副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等均曾有报道。混合感染多于单一田菌感染。田菌性肝脓肿可多发或单发,以多发常见,但右肝远多左肝。机体抵抗力减弱也是本病发病的重要内因。二、诊断1、临床表现临床常见先有某些先驱化脓性感染,如胆道炎症、化脓性阑尾炎,继而寒战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白田胞增高,并伴乏力、纳差、噁心、呕吐重者出现全身脓毒症状。肝痛乃较有定位价值的症状,大多由于肝脏迅速肿大、肝包膜膨胀,故钝痛较多,呈持续性;但亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛、甚或绞痛者;如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。发热常为驰张型中等偏高,多伴寒战出汗但亦有15%左右无发热。多发性脓肿症状常明显重于单个脓肿。重症病人可出现黄疸。肝脓肿尚可穿破进入邻近腔隙导致胸腔或肺部感染、膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿等。如就诊时已出现并发症常混淆诊断。右肝上部脓肝出现右侧胸腔反应性积液者并不不见。田菌性肝脓肿体征有:重病容,可有轻度黄疸,肝肿大并有压痛或叩痛,如脓肿位于上方则示肝上界抬高,或有右侧胸腔积液征,肝脓肿部位局部皮肤可有凹陷性水肿,甚或局部隆起。2、辅助检查常规化验:包括血、尿、便常规,血型、生化、电解质、凝血全项,入院后尚需 HBS-Ag、HIV-Ab、HCV-Ab康瓦氏反应常规检查,为可能的手术治疗做准备;田菌性肝脓肿一般白田胞显著增高,中性比例达90%左右,甚者出现左移。超声:超声肝扫描能显示肝内占位性损害的位置、大小和数目。如示边界不清的液性占位,诊断已可成立。尚未液化的脓肿与小于2cm者超声难以一次确诊,而有待多次复测。诊断性肝穿刺抽脓,是确诊的重要手段,如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊,脓液尚可培养以指导治疗。其它常规检查包括:心电图、胸部正侧位片,必要时行上腹部CT检查、放射性同位素肝扫描、选择性肝动脉造影。X线检查可见病侧膈肌抬高和固定,常有胸腔积液。肝左叶的脓肿可见胃被推移的征象。放射性同位素肝扫描对直径大于2公分的脓肿可以检出。选择性肝动脉造影可在脓肿部位显示一无血管区。三、鉴别诊断1) 阿米巴性肝脓肿:常有阿米巴痢疾史;起病较慢,病程较长,病情较轻,少见明显毒血症;脓液似巧克力,一般无细菌,但常可见阿米巴滋养体;大便亦可查出阿米巴滋养体;抗阿米巴治疗有效。2) 右膈下脓疡:多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后。常有溃疡病穿孔、阑尾穿孔等腹膜炎史,或腹部手术后