文档介绍：妊娠糖尿病与胰岛素抵抗【关键词】妊娠;胰岛素抵抗;糖尿病,妊娠目前国内外许多研究认为妊娠糖尿病(GDM)的发病与胰岛素抵抗密切相关。妊娠期IR对妊娠妇女的糖代谢、脂肪代谢及蛋白质代谢都有明显的影响,主要表现为对葡萄糖摄取和氧化减少、脂肪的分解和氧化增加、蛋白质的分解利用减少。妊娠期IR及潜在的胰岛B细胞功能不足是GDM的发病机理。GDM与2型糖尿病(T2DM)、代谢综合征有着相同的发病基础,GDM的妊娠高血压综合征、羊水过多、巨大儿、新生儿低血糖发生率和剖宫产率均高于糖代谢正常孕妇,严重者损害母亲健康,甚至危及围生儿生命。笔者现阐述IR在GDM发病机理中的研究现状。1IR的概念IR是指正常浓度胰岛素的生理效应低于正常,主要表现为胰岛素抑制肝释放葡萄糖的能力及促进周围组织利用葡萄糖的能力下降,为了调节血糖在正常水平,机体代偿性分泌过多胰岛素,即高胰岛素血症,从而导致机体一系列病理变化。当B细胞功能无力维持高胰岛素状态时即发生明显髙血糖,而发生糖尿病。IR及其所致的糖、脂代谢紊乱构成了糖尿病、高胰岛素血症、高血压、动脉粥样硬化等慢性疾病共同的病理生理基础,称之为IR综合征,包括糖耐量减退或糖尿病、高胰岛素血症、高血压、肥胖、高血脂、动脉粥样硬化、冠心病、多囊卵巢综合征、微量白蛋白尿。GDM应包括在IR综合征之中,IR综合征的中心环节为IR。许多原发的、基因的因素和继发的、环境因素均参与IR的发生。2妊娠与IR的关系Burt:1]于1956年第1次提出妊娠期存在IR的观点。这种抵抗作用于孕24〜28周快速增强,32〜34周达到高峰,为妊娠生理性IR,有助于胎儿的营养供应。分娩后逐渐消失。Kautzky等[2]的研究也证实:在妊娠晚期出现不同程度的血基础胰岛素浓度、c肽浓度的增高和胰岛素敏感性下降。现在认为,妊娠晚期IR的发生与妊娠后体内激素改变有关:①妊娠期胎盘分泌的激素,如胎盘泌乳素、孕酮、雌二醇、胎盘生长激素等,都有对抗胰岛素的作用。②已知妊娠晚期由于胰岛素抑制脂解作用减弱,而胰岛素拮抗激素,尤其是胎盘激素促进脂肪组织释放游离脂肪酸增多,GDM者血游离脂肪酸较非糖尿病妊娠者高,导致胰岛素刺激葡萄糖的摄取和利用减弱;从而导致IR。同时,妊娠期糖皮质激素的分泌量增加也和GDM患者IR有关。另外,胎盘还分泌胰岛素酶,加速胰岛素的分解。3GDM的发病机理GDM是指妊娠期发生或首次发现的糖代谢异常性疾病。不包括妊娠前已确诊的糖尿病。妊娠期一方面胰腺功能亢进,胰岛素分泌增加,以对抗孕期体内的抗胰岛素作用,另一方面胎儿所需的能量全部来自母血葡萄糖,因此正常妊娠时空腹血糖较非妊娠期为低。随着妊娠的进展,胎盘产生的拮抗胰岛素的激素逐渐增加,导致周围组织对胰岛素反应的敏感性降低,而抗胰岛素作用逐渐增强,为了维持正常的糖代谢状态,胰岛素的分泌量日渐增加,对于分泌胰岛素受限的孕妇而言,孕晚期因不能维持这一生理代偿变化而导致血糖升高,出现GDM。GDM患者存在胰岛B细胞功能缺陷有学者[3]观察不同糖耐量状态GDM29例、糖耐量减退孕妇24例、糖耐量正常孕妇36例孕晚期孕妇IR及胰岛B细胞功能,稳态模型评估法(HOMA)评估胰岛素敏感性,胰岛素分泌指数和HOMA-B细胞功能指数评价胰岛B细胞功能,△160、AI60/AG60以及HOMA-B细胞功能指数越大,胰岛分泌功能越强。结果发现:HOMA-IR从NGT到GDM是递增的,提示IR与GDM发病有关。胰岛素分泌与GDM的关系:△I60/AG60从NGT到IGT、GDM逐级递减,HOMA-3细胞功能指数从NGT到GDM也是逐级递减的,GDM与NGT相比较,胰岛素分泌功能减退。杜同信等[4]用放射免疫分析法动态观察了41例GDM患者和30名正常妊娠对照者的血清胰岛素和C肽兴奋试验。结果表明:孕期在32〜40周时,正常妊娠对照者与GDM患者的胰岛素和C肽兴奋水平差异有高度显著性(PGDM较正常妊娠妇女存在更严重的IRCatalano等[5]对一组GDM患者进行葡萄糖钳夹实验后发现妊娠期间胰岛素敏感性较受孕前显著下降,胰岛素介导的葡萄糖摄取处理能力明显降低。应用静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT)及微小模型法对两组GDM患者[按体重指数(BMI)分为肥胖组(BMI227kg/m2)及正常组(BMI4GDM患者IR的原因有关妊娠IR的发生机理近年已取得一定进展,大量研究发现多种生物活性的脂肪细胞因子:TNF-a、瘦素、抵抗素及脂联素等参与了GDM的IR发生和发展。TNF-a与GDMIR杨生等[7]的研究表明TNF-a是妊娠期IR的主要影响因素,Kirwan等[8]提出TNF-a是妊娠期IR的预测因子。胎盘是TNF-a的主要来源,特别是妊娠晚期胎盘合成的TNF-a大部分进入母体,少部分进入胎体,分娩后随着胎盘离体,TNF-