文档介绍：下肢深静脉血栓和肺栓塞下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是人工膝关节置换术后较常见和较严重的并发症之一。国外许多学者调查研究报告认为,在没有进行任何预防干预下,单侧人工膝关节置换术后DVT的发生率大于50%,而同期双侧人工膝关节置换术后 DVT的发生率大于75%。所幸的是,不同于全髋关节置换术,膝关节置换术后 DVT主要发生在小腿静脉内,少有近端孤立的静脉血栓,很少形成危及生命的近端栓子。曾有部分学者认为DVT并不延长术后康复时间,也不影响术后康复效果,不必进行预防性抗凝,以减少失血和出血并发症。我们认为这种说法过于乐观,DVT可以形成危及生命的肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)。有报告指出有症状的 %〜3%,无症状的PE更是高达10%〜20%,少数不作预防的患者因PE而死亡,并有尸检结果证实。小腿内静脉血栓于人工膝关节置换术后 24小时内形成,但近侧静脉血栓大部分来源于小腿内静脉血栓的堆积,这个过程大约需要 3~4周,这时候PE的危险性增高,甚至一些已出院的患者在家中突然死亡,如果不做尸检,通常被误诊为心肌梗塞或其它疾病。深静脉血栓形成的必要条件有三,即静脉壁损伤、静脉瘀血和血液高凝状态。 1856年Virchow提出上述三大要素,任何单一因素不足以致病,必须有多种因素的组合和叠加,才可导致深静脉血栓形成。人工膝关节置换术患者与上述三大要素关系密切,分述如下:⑴静脉壁损伤术中牵拉、压迫可造成血管壁机械性损伤,而骨水泥热聚合反应、电刀烧灼可造成血管壁热损伤。机械损伤和热损伤均可导致血管痉挛和内皮细胞损伤, 导致多种凝血因子的形成和激活、以及血小板在损伤处的聚集,局部血栓形成。⑵静脉瘀血止血带的应用、术后局部肿胀、疼痛或使用外固定所致的活动减少可引起下肢静脉瘀血,血流速度缓慢,有利于血栓的堆积,不利于纤溶。⑶血液高凝状态手术创伤、组织水肿及缺氧、血管壁损伤、失血和大量输血、止血药物的使用可导致多种组织因子的释放,凝血因子的激活、血小板活性的增强,使血液处于高凝状态,同时术后抗凝血酶川降低, 内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制, 微血栓在这种情况下就能不断增殖。DVT的易患因素有:高龄、女性、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟、下肢水肿、下肢静脉曲张、心功能不全、长期服用糖皮质激素类药物、既往有深静脉血栓病史、多关节病变需同时进行手术治疗等,亦有研究表明DVT与遗传因素有关,例如Lindahl等报道活性蛋白C(activatedproteinC)遗传缺陷者DVT的发生率增加5倍。DVT的临床表现因栓塞部位、程度、病变进展速度等而不同。早期和不全栓塞患者可无症状或症状被伤口疼痛所掩盖,体查可发现小腿及踝部肿胀、表浅静脉充盈、皮肤颜色改变、皮温升高。当急性下肢深静脉血栓导致近端静脉完全阻塞,可出现小腿剧烈疼痛、明显肿胀和压痛,伴不同程度的全身性炎症反应。Homans征阳性有助于DVT诊断。将踝关节过度背屈,腓肠肌和比目鱼肌被迅速拉长,可以激发血栓所引起的炎症性疼痛,阳性者可高度怀疑 DVT,但该方法漏诊率和误诊率很高,准确率还不到50%。单纯依靠症状、体征诊断 DVT是不可靠的,通常需要借助辅助检查。目前对DVT高危因素的患者提倡术前多普勒超声检测筛选,术后多普勒超声检测和静脉造影检查确诊。⑴静脉造影