文档介绍：为了便于大家在临床对患者情况进行快速评估识别,筛查存在的护理问题,以便根据护理常规和流程指引做出恰当的处理。护理部各种评分快速查询手册1、意识状态的评估 GCS(glasgoW评分项目反应评分睁眼反应(E):自然睁眼4语言命令睁眼3疼痛刺激睁眼2无睁眼1语言反应(V)语言正确5语言含糊4语言错乱3只能发音2无语言反应1运动反应(M)遵嘱动作6疼痛定位5逃避疼痛4疼痛刺激屈曲3疼痛刺激伸肢2无运动反应1备注:满分15分,8分为浅昏迷,3分为深昏迷,记录描述EVM,如眼睑肿胀无法观察,以Ec表示,带气管导管(含气管切开套管)无法言语的以 Vt表示。参考文献:临床护理技术规范(基础篇)第二版 P38页2、徒手肌力评估0级完全瘫痪,不能做任何自由运动。I级可见肌肉轻微收缩。n级机体能在床上平行移动。川级肢体可以克服地心吸引力,能抬离床面。"级肢体能对抗外界阻力的运动。V级肌力正常,运动自如。参考文献:临床护理技术规范(基础篇)第二版P155页3、活动无耐力分级(Gordon分级)I级在平地行走速度正常,可以上一段或更高的楼梯,只是比平时气促些。n级可在平地行走约150米,可缓慢地上一段楼梯,中间不间断。川级在平地不间断行走约20米,但不能连续上一段楼梯。"级休息时即有呼吸困难和疲劳。参考文献:临床护理技术规范(基础篇)第二版P155页4、身体活动障碍分级(Gordon分级)I级需要使用辅助器械。n级需要他人协助、监护和指导。川级既需要他人的协助,也需要辅助器械。"级完全不能活动,全部依赖他人。参考文献:临床护理技术规范(基础篇)第二版P155页5、基本生活活动能力(BADL量表(Barthel指数评定量表)项目评分标准大便0失禁或昏迷5偶有失禁(每周<1次)10控制小便0失禁或昏迷或需由他人导尿5偶有失禁(每24小时<1次)10控制修饰0需要帮助5自理(洗脸、梳头、刷牙、剃须)如厕0依赖他人5需部分帮助10自理(进出厕所、使用厕纸、穿脱裤子)进食0较大或完全依赖5需部分帮忙(切面包、抹黄油、夹菜、盛饭)10全面自理(能进食各种食物、但不包括取饭、做饭)转移0完全依赖他人,无坐立位平衡5需大量帮助(1~2人,身体帮助)能坐10需少量帮助(言语或身体帮助)15自理活动0不能步行5在轮椅上能独立行动10需1人帮忙步行(言语或身体帮忙)15独立步行(可用辅助器,在家及附近)穿衣0依赖他人5需一般的帮助10自理(自己系、解纽扣,关、开拉锁和穿鞋)上下楼梯0不能5需帮助10独立上下楼梯洗澡0依赖5自理(无指导能进出浴室并自理洗澡)合计得分100正常备注:满分100分。<20分为极严重功能缺陷,生活完全需要依赖; 20~40分为生活需要很大帮助;40~60分为生活需要帮助;>60分为生活基本自理。Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大。参考文献:临床护理技术规范(基础篇)第二版P82-83页6、洼田饮水试验结果及判断分级判断I、可1次喝完,无呛咳情况I,若5s内喝完,为正常情况n,超过5S喝完,为可疑有吞咽障碍。情况川、W、V,则确定有吞咽障碍n、分2次以上喝完,无呛咳川、能1次喝完,但有呛咳W、分2次以上喝完,且有呛咳V、常常呛住,难以全部喝完参考文献:临床护理技术规范(基础篇)第二版P41页7、跌倒风险评估(MORSE评分)患者曾跌倒没有=0有=25超过