文档介绍：门诊病历书写范例! 门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告) 、医学影像学资料等。 1 .认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日, 记录内容要简明扼要,重点突出。 2. 记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征) 、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊, 应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 3. 复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或 1 次一 2 次复诊中确定。对一时难以确诊者, 可暂写明某症状待诊,如“发热待诊(查)”等. 、重、危病人就诊时, 必须记录就诊时间到分钟, 除简要病史和重要体征外, 应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者, 要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后 6 小时内完成抢救记录。 5. 门诊病历记录完毕, 接诊医生要签全名或加盖规定的印章, 所有门诊病历必须在接诊时完成。 6. 首诊科室接诊医生必须书写门(急) 诊病历, 若需请其他有关科室会诊或转诊者, 由首诊科室接诊医生在门(急) 诊病历上书写清楚, 开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重, 应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查, 亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录, 提出诊疗意见, 由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。 7. 实****医师书写的门(急) 诊病历, 应由带教老师审阅签字后方可生效。门诊病历姓名: xxx 性别: 男年龄: 45 岁民族: 汉职业: 干部住址: xx市xx 巷 xx 号科别:普内科初诊记录 xxxx 年 xx月 XX8 反复上腹部隐痛 3 年,加重