文档介绍：进入受限空间作业许可证编号受限空间所在地点申请部门进入受限空间位置主要介质主要危险因素受限空间描述作业内容化学性物质作业单位作业负责人作业人员作业监护人作业时间年月 日 时 分至 年 月 日 时 分采样分析分析项目有毒有害介质含量可燃气含量氧含量取样时间取样部位分析人分析标准分析数据序号主要安全措施确认人签字1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列岀盲板清单,并落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风, 温度适宜人作业;必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器,但设备内缺氧时,严禁用通氧气的方法补氧5相关设备进行处理,带搅拌机的 应切断电源,挂“禁止合闸”标志牌,设专人监护6检查受限空间内部,具备作业条件,清罐时应用防爆工具7检查受限空间进岀口通道,不得有阻碍人员进岀的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间,应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险有害因素,如内部附件、集渣坑等10作业监护措施:消防器材( )、救生绳( )、气防装备( )11其他补充措施1213危害识别:施工作业负责人意见 安全职业卫生管理员意见 作业区域所属部门意见 审批意见年 月日年月日年月日年月日完工验收:签名:年月日时分