昆山张浦镇医院非手术住院志.doc

文档介绍：姓名姓名性別 ]年龄年龄]民族口出生地出生地籍贯[]婚姻状况工作单位【工作单位]电话联系电话职业]家庭住址住址]电话联系电话联系人地址[联系人地址电话联系人电联系人联系人入院H期丨入院日期记录日期病史陈述者与患者关系匚主诉:主诉现病史:既往史:平素健康状况:[体健疾病史: 否认[“高血压”,“糖尿病”,“肾炎'「冠心病'「心脏病"]病史呼吸系统症状:不详循环系统症状:不详消化系统症状:不详泌尿系统症状:不详血液系统症状:不详内分泌代谢症状:详神经粘神症状:不详}生殖系统症状:不详}运动系统症状:彳7详}传染病史: 传染病史不详}英他预防接种史: 预防接种随当地进行预防接种药品手术外伤史:手术:无1手术名称及时间:手术名]外伤:无外伤情况及时间:{无外伤史}输血史:无输血史血型10型 输血时间 输血反应:临床表现药物过敏史:{无药物、食物过墩史过敏药品名称无临床农现个人史:经常居酣地: 地方病地区居住史:吸烟史:无吸烟史}饮酒史:无饮酒史產品接触史: 无毒品接触史其他:婚育史:结婚年龄岁虹娠 次产 次配偶健康状况:1身体良好生产方式顺产月经史:初潮年龄岁经期天末次月经:年月H周期天绝经时间:年月H经量:经量]痛经:无痛经经期不规则:经期规律家族史:父:1父亲健在,均体健母:1母亲健在,均体健其他:以上病史纪录已经陈述者认同。 陈述者签名: 时间:体格检查生命体征:体温°C 脉搏次/分脉率]呼吸次/分[呼吸频率血压/ mmHg一般情况:发育:|发育正常]营养:[营养良好表情:|表情自然血容:面容润泽检杳合作:查体合作]体型:|匀称步态:[正常步态体位:|半卧位神志:|清楚皮肤、粘膜:色泽:正常,无黄染]皮疹类型及分布:无皮疹皮下出血类型及分布:无出血点]水肿部位及程度: 未见明显水肿]—肝掌:[无 蜘蛛痣:I无其他:淋巴结:头部:浅表淋巴结肿大:I无描述:浅表淋巴结无肿大头颅大小:正常]形态:正常,无畸形头发分布:分布均匀其他:眼:突眼无] 眼睑无浮结膜无充血巩膜无黄角膜角膜无肿水肿]染]异常]瞳孔:瞠孔等大等圆丨噫孔对光反射:I灵敏 其他:耳:耳廓:正常}外耳道分泌物:左侧:I无异常分泌物,右侧:I无异常分泌物}乳突压痛:{正常,无压痛颈部:听力障碍:鼻:鼻翼扇动:副鼻窦压痛:分泌物:口腔:唇粘膜舌齿列齿龈扁桃体咽声音颈项强直:颈动脉:颈动脉杂音:颈静脉:肝颈静脉冋流征:气管:甲状