文档介绍：居民健康档案填写规范制作人:姜骞附件3个人基本信息表姓名:必填 编号□□口-□□口□口性另U1男2女9未说明的性别0未知的性别 口出生日期□□□□□□□□身份证号必填工作单位未成年填未成年或无工作,不要写学生农民写务农本人电话本人无电话可以不填联系人姓名可以填亲友的联系人电话必填常住类型1户籍 2非户籍 必填 口民族01汉族99少数民族 口(必填:如果是少数民族,必须注明是什么民族)血 型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH:1阴性2阳性3不详 口/□(注意:血型必填,不知道可以填不详)文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6咼中7初中8小学9文盲或半文盲10不详 必填 口职 业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员 8无职业 口(学生填8无职业,但要在后面注明在校学生)婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 口必填医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险 6全公费7全自费8其他 口/口/口(必填)药物过敏史1无2青霉素3磺***4链霉素 5其他 口/口/口/口必填暴露史1无2化学品3毒物4射线 口/口/口必填既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中()8严重精神障碍 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13其他口确诊时间 年 月/口 确诊时间 年 月/ 口确诊时间 年 月口确诊时间 年 月/口 确诊时间 年 月/ 口确诊时间 年 月(既往史要时常更新,按道理此表只要填一次,因工作方便领导要求每年写一次)手术1无 2有:名称① 时间 /名称② 时间 口(必填)外伤1无2有:名称① 时间 /名称② 时间(必填)输血1无 2有:原因① 时间 /原因② 时间 口(必填)家族史父 亲口/口/口/口/口/口母亲口/口/口/口/口/口兄弟姐妹口/口/口/口/口/口子女口/口/口/口/口/口1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍 9结核病10肝炎11先天畸形12其他(家族史必填)遗传病史1无2有:疾病名称 必填 口残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾(中风,失明,言语残疾也可以填写) 口/口/口/口/口/口生活环境*(可以不填)厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 口燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火6其他 口饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水4河湖水5塘水6其口他厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式 3马桶4露天粪坑 5简易棚厕 口禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外 口生活环境可以不填健康体检表姓名:必填 编号□□口-□□口□口体检日期年 月 日必填(体检时间要求写8位,具体时间与随访表上一致)责任医生必填内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他(必填)询问居民2周以来的症状/慢病年检与随访表出现症状一致口/口/口/口/口/口/口/口/口/口般状况体温必填C脉率次/分钟必填,正常人心率与脉率相等呼吸频率必填(12—20)R:P=1:4次/分钟血 压(老年测血压,两侧都要测,一般右侧血压咼于左侧血压,相差应该在10mmHg之内)左侧/ mmHg右侧/ mmHg身高cm体重kg腰 围cm体质指数(BMI)Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚 4不太满意5不满意 口65岁以上老年人必填老年人生活自理能力自我评估*1可自理(0〜3分) 2轻度依赖(4〜8分)3中度依赖(9〜18分)4不能自理(》19分) 口65岁以上老年人必填老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分 口推荐项目,可不填老年人情感状态*1粗筛阴性 口2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分推荐项目,可不填写生活方式体育锻炼(必填,现在推荐每天都要锻炼,每次30分锻炼频率1每天2每周一次以上 3偶尔4不锻炼 口每次锻炼时间分钟 坚持锻炼时间 年锻炼方式(锻炼有:跳舞,散步,跑步,打球等)钟。注意干农活工作不算锻炼)饮食****惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□必填吸烟情况(必填)不吸烟吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 口日吸烟量平均 支后面可不填开始吸烟年龄岁戒烟年龄 岁饮酒