文档介绍：陆惠霞,女,78岁,以“右侧肢体震颤麻痹15年余,加重2天”于2015年4月13日10:40由门诊拟“帕金森氏病”收入院。该病例特点:1、老年女性,慢性病程,逐渐进展。2、患者15年前无明显诱因出现右上肢静止性震颤,行动迟缓,伴表情呆滞,症状逐渐加重,逐渐累及左侧肢体,无半身不遂、饮水呛咳等症状。外院诊断“帕金森氏病”,一直服用“多巴丝肼”维持治疗。2天前患者自觉右上肢震颤加重,行走困难,肢软乏力,伴腰骶部及左髋部疼痛明显,至我院门诊就诊,由门诊拟“帕金森氏病”收入我科。入院时症见:右侧肢体静止性震颤,肢体僵硬屈伸不利,行动迟缓,表情呆滞,偶有咳嗽咯痰,腰骶部及左髋部疼痛,胃纳一般,睡眠欠佳。大便难解,4-5天1次,小便正常。3、既往史:冠心病、双膝骨关节炎、慢性胆囊炎、慢性浅表性胃炎病史多年。10年前在海南农垦医院行腰椎间盘突出症手术,术后恢复可。1年前因“右侧乳腺癌”行右侧乳腺切除术,术后恢复可。否认高血压病史。否认肝炎、肺结核等传染病史。否认重大外伤史。否认药物及食物过敏史。4、℃P71次/分R20次/分BP126/62mmHg。意识清楚,表情呆滞,查体合作,形体中等,巩膜及全身皮肤无黄染,咽未充血,扁桃体无肿大,浅表淋巴结未及,胸廓左右对称,双肺叩诊音粗,双肺未闻及干湿罗音,心浊音界向左下扩大,心率71次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软,无触压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。神经系统检查:语言流利,对答合理,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,眼球运动无异常,面具脸,右侧肢体静止性震颤,双侧鼻唇沟对称,伸舌稍右偏,张口时下颌居中,悬壅垂居中,双侧软腭上抬有力,双侧咽反射灵敏,四肢肌力5-级,右侧肢体肌张力呈齿轮样增高,左侧肢体肌张力正常,双侧肢体腱反射无异常,右侧巴氏征(+-),右手轮替试验笨拙,余病理反射未引出,共济运动及深浅感觉无异常。舌质红,苔薄白,脉细。5、辅助检查:入院后急查X片示左下肺结节影、右下肺片状影,考虑炎症,建议复查、左室增大、老年性心肺改变、双下肺纤维化灶、腰椎退行性骨关节病、L4椎体向前滑脱、双髋关节退行性变。中医辨证辨病依据:病人以肢体震颤麻痹为主要表现,无意识障碍,四诊合参当属中医“颤震”范畴。患者老年女性,肝肾阴虚,肝藏血主筋,肾藏精生髓,阴亏津少,血不养筋,生髓不足,筋脉失于濡养,筋惕肉瞤,渐成颤震,故见肢体震颤麻痹、僵硬屈伸不利。舌质红,苔薄白,脉细均肝肾阴虚之征。综上所述,本病病机为肝肾阴虚,病位在筋脉,与肝肾相关。病性属本虚标实。中医鉴别诊断:颤震应与瘛疭鉴别。瘛疭多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作,症见手足曲伸牵引,常伴发热、神昏两目窜视,头手颤动等;颤震为慢性疾患,以头部肢体摇动、颤抖为主要表现,无发热、神昏等症。本病可明确。西医诊断依据:1、老年女性,慢性起病,病程长。2、入院症见:右侧肢体静止性震颤,肢体僵硬屈伸不利,行动迟缓,表情呆滞,偶有咳嗽咯痰,腰骶部及左髋部疼痛,胃纳一般,睡眠欠佳。大便难解,4-5天1次。3、查体:双肺呼吸音粗,心脏听诊无异常,面具脸,右侧肢体静止性震颤,伸舌右偏,四肢肌力5-级,右侧肢体肌张力呈齿轮样增高,左侧肢体肌张力正常,右手轮替试验笨拙,右侧巴氏征(+-)。4、辅助检查:入院后急查X片示左下肺结节影、右下肺片