临床试验申请表申办者.docx

文档介绍：..临床试验申请表(申办者)申请日期:年月日机构受理号(由GCP办公室填写):项目名称□药物临床试验(□中药□化学药□生物制品□其他)注册分类:临床试验分期:□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□其他□医疗器械临床试验,注册分类:类别□诊断试剂临床试验试剂种类:□二类□三类□其他(请在□内划×)试验分类:□新研制体外诊断试剂□已有同品种批准上市产品□变更申请□进口注册产品□研究者发起的临床试验, 资助情况:□其他申办单位 批件号临床研究预期起止时间 参加试验的中心数组长单位 组长单位主要研究者本机构研究科室 本机构主要研究者本研究的总病例数 本机构拟承担病例数备案资料目录(请在口内划×):(申办者),(企业法人营业执照、组织机构代码证等)(附身份证复印件和GCP培训证书复印件)(版本号/日期)(版本号/日期)(版本号/日期)(版本号/日期)(版本号/日期)(若本中心为参加单位)(如需要)(注明)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□'...主要研究内容监查员: 联系电话:填表人签名(签字盖章有效) :以下由GCP办公室填写GCP办公室秘书审核资料签署意见GCP办公室主任签署意见机构副主任签署意见机构主任签署意见传真:日期:签名 日期签名 日期签名 日期签名 日期备注:表格填写不得空项,共 2页,双面打印,填表人签名签日期,加盖申办者公章后,交至 GCP办公室。'.