工伤死亡赔偿协议书简版.docx

文档介绍：编号: 工伤死亡赔偿协议书甲方: 乙方: 签订日期: 年 月 日法定代表人:委托代理人:(写明与受害人的关系)乙方: ,系受害人 之现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理 死亡的相关善后事宜居民身份证号码:甲方单位职工,因工作原因于年月日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。于年月日生,供养亲属情况:父亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址母亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址妻子:姓名年龄出生日期职业家庭住址子女:姓名年龄出生日期职业家庭住址子女:姓名年龄出生日期职业家庭住址为妥善处理 死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金、甲方一次性赔偿死亡补助金四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方上述一、、四项合计人民币五、付款方式和付款时间: 。六、 乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。七、 协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。甲方:(盖印)委托代理人:乙方: