文档介绍：儿科病史采集和体格检查温州医学院第二临床医学院儿科教研室张维溪E-mail:******@1教学目的【掌握】儿科病史询问及体格检查方法【熟悉】病史及体格检查内容2教学重点、难点重点:儿科病史记录和体检方法难点:儿科体格检查,儿科病历书写3问诊定义:向患者及相关人员获取病史资料。病史采集(Historytaking)。问诊是获得诊断依据的重要手段。问诊是了解病情的主要方法。问诊可为进一步检查提供线索。4问诊的方法问诊前的过渡性交谈。问诊一般由主诉开始:采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序询问注意时间顺序:指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序5问诊时医生的态度要诚恳友善耐心与患者交谈,细心听取患者的陈述。避免重复提问提问时要注意系统性、目的性和必要性。注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。注意保护患者隐私。医生要根据不同病人、不同情况采取封闭式提问或开放式提问6结束语以结束语表明问诊结束,并说明下一步计划、询问者的作用、义务,对病人的要求、希望(如改变饮食****惯、治疗等)在问诊过程中,医生要不断地思考、分析、综合,归纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主次、去伪存真,将患者的陈述加以归纳、整理,按规范格式写成病史。7问诊的内容一般项目:姓名、性别、年龄(出生年月日)、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址、联系电话、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者(和患儿关系)及可靠程度等。记录年龄时应填写实足年龄。1个月内写几天,1岁内写几月几天,1岁以上写几岁几月。8主诉:1)病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征及持续时间,即就诊最主要的原因。主诉应言简意明,用一、两句话全面概括。一般不超过20个字。2)注意:原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉,若有几个症状,应按时间先后顺序。9现病史:是病史中最主要部分1)发病情况:时间、地点,起病缓急,病因及诱因。有明显原因的如外伤、中毒等 ;诱因:气候、环境、饮食。 2)主要症状的特点及其演变情况:要准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化(按时间顺序记录)如咳嗽,应该询问持续性还是间断性,剧烈程度,阵发性或持续性,何时较重,有无痰及其性状,有无鸡鸣样回声,有无犬吠样咳嗽。10