教师资格申请人员体格检查表.docx

文档介绍：教师资格申请人员体格检查表姓名性别出生年月婚否(相片)近期2寸免冠彩照文化程序民族联系电话籍贯「现住址过去病史::患过 、肺结核、其他传染病 、其他泌尿系统疾病 口2•、听力或其他生理上的缺陷 ?我特此申明保证:以上我所填写的内容正确无误。签名年月曰1. 以上内容由受检者如实填写。2•填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。3•过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。查体部分:一、 内科血压: mmHg心率: 次I分营养状况 心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其他医师签名 二、 外科身高 公分 体重: 公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外***其他医师签名 三、五官科:1眼:左裸眼视力:右矫正视力:右矫正度数左 矫正度数色觉检杳:彩***案及编码单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄2、耳:听力:右米左米耳疾3、鼻:嗅觉:鼻及鼻窦疾病4、其他外貌异常口吃医师签名: 化验检查血常规小便常规血糖:总胆红素:肝功:ALTAST总蛋白:白蛋白:两对半肾功:尿素氮 肌肝: 1心电图医师签名:2、B超医师签名:3、胸部X光片医师签名:4、其他医师签名:体检结论:负责医师签名: 体检医院意见:体检医院盖章年月日