医疗事故调解协议书.docx

文档介绍：医疗事故调解协议书甲方:医院地址:联系电话:邮政编码:乙方:性别:年龄:身份证号码:住址:联系电话:邮政编码:与患者关系:患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件.)甲、乙双方就患者(身份证号码:)于年月日至年月日因诊治在甲方住院 /门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,、(简述治疗经过).2、(患者的现状).3、(是否需要继续治疗以及如何治疗) .(医疗事故的原因).5、级医学会鉴定确认医疗事故等级: .6、甲方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后,其享有的各项权利和解决争议的所有合法途径,如:向卫生行政部门提出调解申请;向法院提起民事诉讼等,、赔偿数额和给付方式:、乙方自甲方给付赔偿款后,不再以任何理由就本次医疗事故向甲方提出任何要求,、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则需向对方支付违约金元 .10、本协议以下列文件作为附件,为本协议不可分割的一部分:(1)乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件;(2)、本协议一式份,甲乙双方各执一份 .12、本协议自双方签字、盖章之日起生效 .甲方:(盖章) 乙方:(签字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年月日年月日