文档介绍：个案护理报告题目:急性胰腺炎患者个案护理报告姓名:陈琛专业:护理科室:消化内科二病区工号:4939 急性胰腺炎患者的个案护理报告【病史介绍】主诉:腹痛一天现病史:患者,女,60岁,上腹痛一天,伴乏力,出汗、无晕厥,无恶心、呕吐,无反酸、烧心,无心慌、胸闷,无发热,无咳痰、咳喘。就诊于当地医院,入院后给予抑酸,补液,营养支持等治疗,未见明显好转,遂就诊于我院,急诊以“急性胰腺炎”收入院。自起病以来,患者未进食,睡眠差。既往史:患者既往体健,否认“糖尿病”病史,否认“肝炎”、“肺结核”,否认重大手术外伤史,否认输血史,否认食物药物过敏史,预防接种史不祥。个人史:出生长大于原籍,否认长期外地居住史,否认疫水疫区接触史,否认毒物放射物质接触史,否认烟酒等不良嗜好。婚育史:月经史1450,20岁结婚,育有2女2儿,配偶及子女均体健。家族史:父母已故,有一姐、一哥和一妹,均体健。【初步诊断】急性胰腺炎2、胆囊炎【治疗方案】消化内科护理常规,一级整体护理,禁饮食。完善相关检查:血常规、凝血五项、生化全项等。给予胃肠减压,抑酸,抗炎,抑制胰酶分泌,营养支持等对症治疗。【护理诊断】1、疼痛:与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关2、有体液不足的危险:与呕吐、禁食、渗出有关3、营养失调:低于机体需要量与呕吐、胃肠减压和大量消耗。4、潜在并发症:MODS、感染、出血、胰瘘、肠瘘、应激性溃疡等。5、焦虑:与急性腹痛腹胀致严重不适、担心疾病预后有关6、有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关【护理目标】1、患者疼痛缓解、仍有轻微腹痛2、病人水、电解质平衡、生命体征平稳、无休克发生3、病人营养适当,体重较发病前无明显下降。4、患者治疗期间未发生上述并发症。5、焦虑较入院前有好转。6、患者住院期间未发生压疮【护理措施】1、疼痛与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关禁食、胃肠减压协助病人取屈膝侧卧位遵医嘱给予止痛药(***)、抑制胰酶药(奥曲肽)按摩背部,增加舒适感2、有体液不足的危险与呕吐、禁食、渗出有关(1)迅速建立静脉通道,遵医嘱补充水、电解质(2)密观病人生命体征、意识、皮肤温度、颜色(3)准确记录24小时出入量、必要时导尿(4)备好抢救物品、注意保暖。3、营养失调:低于机体需要量与呕吐