文档介绍：第一章护理文书的重要作用护理文书在处理医疗事故争议中的重要作用护理记录及手术护理确定为病人有权复印、复制的客观病历资料,即可作为护患双方举证的依据。随着法律上举证责任倒置的事实,医疗机构对是否构成医疗事故承担举证责任。当发生医疗事故争议时,病历将当场封存。规范记录,确保病历中各项护理文书成为法律上充分可靠的依据。第二章护理文书的种类及排列顺序1护理文书的种类(-)原护理文书包括五大类:(1)体温单。(2)医嘱本(3)医嘱单(4)交班报告(5)特护单(二)调整后的护理文书种类(归入病例管理的部分)1体温单2手术护理记录单3护理记录单4特别护理记录单2调整后的护理文书在病历中的排序(1)患者住院期间新增护理文书在病历中的排序;手术记录单、护理记录单、危重患者护理记录单)排在医师病程记录之后,护理记录的排序可以参照医师病程记录的排序(2)新增护理文书在病历归档时的排序:护理记录单、重患者的护理记录单、手术护理记录单、体温单。护理文书书写的基本要求根据卫生部《病历书写基本规范(试行)的要求,进一步规范护理行为,完善护理记录,提高护理质量,护理文书书写的基本要求如下:符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范(试行)》要求使用录的内容尊重事实,客观详细,及时准确,纳入病案资料统一管理。版面应整洁用词正确、字迹工整,语句通顺,用词正确,语言简练,正确使用医学术语,不得使用省略及习惯用语。书写过程中发现错误,应当用双线画在错字上后继续书写。一页不得超过三处,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实录,应当由本医疗机构执业护士的修改,并在书写者前方画一斜线后签全名。不得以盖章代替签名。民族护士可以不签父名,汉语译名要固定,常用名与身份证名相同。同名必须加以区别。记录内容不超越职权范围,不弄虚作假中间应该衔接紧密,不留空格、空行。应使用篮黑墨水书写,不得遗失、涂改、伪造,并留病历保存。护理程应始终贯穿于护理记录中。因抢救危重患者,没能及时记录的护理文书,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救时间和补记时间。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任,注明修改日期,修改人员用篮黑墨水修改签全名,并保持原记录清楚可辩,关键词语不得修改。第四章护理记录书写的内容及具体要求-、护理记录书写的内容包括患者姓名、科室、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、交待的注意事项,护士签名。(1)记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。(2)记录病情变化、症状、体征、此项记录体现与护理有关的身体评估内容。(3)记录检查的阳性结果,记录时不要写属于主观分析的内容。(4)护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤。(5)临时给药应记录药名、剂量、服药方法服药后病人的反应。(6)强调生命体征为记录重点(具体时间要写清楚)首次住院记录入院时间→入院方式→性别→年龄→族别→初步医疗诊断→生命体征→特殊检查化验的阳性结果→观察体检到的阳性体征→主诉→通知医生(姓名写全)时间→执行医嘱护理级别→医嘱饮食要求→入院宣教已告知(内容见入院宣教单)→重要的项目告知注意事项及效果。(见39页)住院过程记录生命体征→主诉→护理查体获得阳性体征变化→采取的治疗、护理措施及效果→重要操作的告知→健康教育的内容。转科护理记录转出记录内容:患者当时一般情况→生命体征→将转入的科室名称转入护理记录内容同首次护理记录危重病人转一般护理记录危重护理记录内容:神志→瞳孔→生命体征→格拉斯哥昏迷记录→各种引流管→全身皮肤情况→出入量、医嘱执行情况→病人现有的主诉→解除病危时间一般护理记录内容:解除病危的时间、→神志→瞳孔→生命体征→格拉斯哥昏迷记录→护理级别→饮食→治疗→各种引流管→医嘱执行情况→病人现有的主诉→全身皮肤情况手术病人的记录术前一日:预计手术时间→麻醉方式→手术名称→术前准备(备皮,各种药物过敏试验结果、特殊准备情况口腔、食管、胃肠道等,生命体征术前留置胃管、尿管特殊用药医嘱执行情况→术前指导和部分术后训练→患者的心理状况。手术当日:神志→生命体征→医嘱执行情况→特殊用药时间→留置胃管尿管情况→接往手术室的时间。手术后首次:麻醉方式→手术名称→返回病房的时间→麻醉是否清醒→首测生命体征→用氧情况→术区切口情况→各种引流管的情况→全身皮肤情况→护理级别→饮食→治疗→告知患者及家属的注意事项。特殊情况的记录重要操作告知护理记录:特殊检查→操作治疗→用药名称目的注意事项→护理配合。特殊检查护理记录:要写明检查前、中、后的注意事项及观察内容特殊用药的护理记录:要写明给药的名称→时间→剂量→用法→用药后的效果评价→告知注意事项。高热病人的护理记录:重点描述体温→采取的降温措施→效果如何。昏迷病人的护理记录:昏迷的