文档介绍：当前页码:1 http://htfb. 血用品代发协议 甲方:_________ 法定代表人:_________ 住址:_________ 邮编:_________ 联系电话:_________ 乙方:_________医院 法定代表人:_________ 住所:_________ 邮编:_________ 联系电话:_________ 本代发血品协议由上列各方于_________年_________月_________日在_________订立。 立合约人_________以下简称甲方,兹为病患紧急输用血品,请托_________医院(以下简称乙方),经双方同意签立合约,内容如下: 第一条合约时间: 自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。当前页码:2 http://htfb. 第二条本合约书内容分为两类: (一)a类:借调血品及代检 :病患血型检验、血袋血型检验、病患及血袋之交叉试验、抗体筛检、不规则抗体鉴定、自体抗体检验、代发捐血中心血液。 :依健保收费标准计收,如健保收费标准变更时,以变更后收费标准为准,不另行通知。甲方可采逐案或月结方式,以现金支付乙方,并由乙方开立收据。甲方可依健保给付规定自行申请给付,甲方不得以遭健保局核删为由短付费用。 : (1)甲方自行备妥检体, ,务必采足检体量。检体上需详细注明,下列资料如未填妥,则不予代检:病患姓名;身分证字号;申请医院名称;采血日期;采血时间;采血人员姓名。 (2)详填申请单(乙方保留正联,请甲方自行复印一份保存)及血品需求量。 (3)乙方核对申请单及检体无误后,即代为准备血品,若乙方血品供应困难时(以不影响乙方血品库存量为原则),应立即以电话通知甲方,进行血品协调与处理,经征得甲方同意后另行开立申请单,若为紧急情况,甲方可以传真通知乙方,事后再补送正式申请单,甲方事后不得异议。 (4)冷冻血浆、新鲜冷冻血浆以及冷冻沉淀品等需作回温处理时,甲方应事先告知,乙方于收到检体,确认病患血型后才进行回温处理。 (5)乙方进行所有检验项目后,将血品确认出库,由甲方签收后带回,途中责任由甲方自行负责。当前页码:3 http://htfb. (6)血品一旦出库,概不接受退血或暂存处理。 (二)b类:借调血品不代检 “血品转赠单”(如附件,必须详填病患血型、血品名及数量,若有填写不清时,乙方得拒绝该项请求)。乙方仅依据甲方请求提供所需之血型血品不作任何检验。如有血品供应困难时(以不影响本院血品库存量为原则),乙方应立即以电话通知甲方,进行血品协调与处理,经征得甲方同意并以传真通知后,得对甲方所开立之申请单径行修正。血品确认出库后,由甲方签收后带回,途中责任由甲方自行负责。 :代发捐血中心血液。 :依健保收费标准计收,如健保收费标准变更时,以变更后收费标准为准,不另行通知。甲方可采逐案或月结方式,以现金支付乙方,并由乙方开立收据。甲方可依健保给付规定自行申请给付,甲方不得以遭健保局核删为由短付费用。