文档介绍：护理诊断及护理措施、体温过护理措施:1、根据具体情况选择合适的降温法。 2、卧床休息限制活动量。3、每 4 时测量体温、脉搏和呼吸,体温突然升或骤降时要随时测量或记录。4、保持室内空新鲜,每通风两次,每次 15-30 分钟,并注意保暖。5、励病多饮, 给予清淡易消化的热量、蛋流或半流。 6、出汗后及时注意治疗或保暖。7、体温超过  时给与物理降温,物理降温后半时测量体温并记录到体温单上。8、遵医嘱给与抗素、退热剂,并观察记录降温效果。9、遵医嘱静脉补液。10、指导病及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。、体交换受损护理措施:1、保持病房内空新鲜,定时通风,每天两次,每次 15-30 分钟,并注意保暖。2、保持室内温度 20-22 摄度。湿度 50%-70%。3、给予舒适的体位,如:抬床头、半坐位。4、改变病体位, q2h,有利于痰液的移动和清除。5、遵医嘱吸氧。6、随时观察导管是否通畅。7、如病情允许励病下床活动以增加肺活量。8、活动要循序渐进避免过度劳累。9、必要时吸痰。10、如果病不能保持适当的体交换,预测是否需要管插管或使呼吸机。11、励病积极排痰,保持呼吸道通畅。三、清理呼吸道效护理措施:1、保持病房内空新鲜,定时通风,每天两次,每次 15-30 分钟,并注意保暖。2、保持室内温度 18-22 摄度。湿度 50%-70%。3、经常检查并协助病摆好舒适体位,如半卧位,应注意避免体滑向床尾。 4、如果有痰鸣,帮助病咳嗽。( 1)指导病有效咳嗽。( 2)利恰当的咳嗽技巧,如拍背、有效的咳嗽。(3)在病咳嗽全程中进行指导。5、排痰前可协助病1翻拍背,拍背时要由下向上、由外向内。6、如果咳嗽效,必要时吸痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸和湿化吸氧, 预防痰液燥。 8、遵医嘱给药,注意观察药物疗效和药物副作。 9、指导病经常变换体位,如:下床活动,少 2h 翻次。 10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除,预测病是否需要管插管。 11、如果病情允许,必要时进行体位引流,注意体位引流的时间应在吃东后少间隔 1h,以预防误吸。四、低效性呼吸型态护理措施:1、摆好病体位有利于呼吸。 2、保持供氧通畅。3、励深呼吸。4、励病有效的咳嗽,清除痰液,以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、操作前向病解释,减少病焦虑。7、在病呼吸困难的急性发作期陪伴病,使其得到安全感,以减少焦虑。8、指导病放松技术,如缓慢的深呼吸,肌逐渐放松。9、励患有慢性肺部疾病的病采横膈式呼吸。10、预测病是否需要管插管和使呼吸机。五、有受伤的危险护理措施:1、有头晕或眩晕症状发时,嘱病卧床休息。 2、保持病室安静,避免声喧哗,操作轻柔,尽量减少不良刺激。3、病上厕所或外出时有陪伴。 4、对意识障碍的病( 1)绝对卧床休息,侧卧位,稍微抬床头(2)保持安静(3)加床挡防病坠床,躁动病进行保护性约束,必要时给镇静剂。5、对视力减退的病加强防护措施,如活动或外出时有陪伴,室内光线充。 6、对低压/头晕/眩晕的病:( 1)病下床活动时有搀扶(2)嘱病避免突然改变体位(3)将病经常使的物品放在容易拿取的地( 4)保持周围环境没有障碍物,注意地防滑。 7、把病安排在离护站近的房间里,便于巡视病。六、有误吸的危险2