文档介绍：鲁家沟中心卫生院住院病历首页门诊号:科别 外科住院号:4086姓名 麻巧艳 职业(工种)农民性别女 住址定西市安定区鲁家沟镇山林村民族汉族 入院日期 2009年1月19日3Pm年龄32岁记录日期2009年1月19日3Pm籍贯甘肃省定西市 病史陈述者患者本人婚否已婚 可靠程度可靠主诉:转移性右下腹部疼痛不适2天,加重3小时。现病史:患者于入院前2天,无明显诱因出现上腹部不适,后出现右下腹部疼痛,体温不高,但无恶心及呕吐,无腹痛腹泻及里急后重,随到当地医院检查,经化验血常规发现WBC较高,初步考虑为阑尾炎准备手术治疗,后患者拒绝手术,经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解,后在入院前3小时上述症状加重,为求进一步诊治入我院,我院经体格检查考虑为阑尾炎,门诊以“急性阑尾炎”收住入院,准备手术治疗,患者自发病以来无头痛头晕,无尿频,尿急,尿痛,大小便正常,体重无明显减轻。既往史:平素体健,否认有结核、肝炎等急慢性传染病史,无外伤史,无寄生虫病史,无食物及药物过敏史。个人史:生于原籍,无疫区居住史,无不良嗜好。婚姻史:已婚。家族遗传史:无明显家族遗传性疾病。℃P80次/分、R19次/分Bp110/60Hmmg发育正常,营养良好,神志清晰,步入病房。全身皮肤、粘膜无鲁家沟中心卫生院住院(门诊)病历续页门诊号:姓名:麻巧艳住院号:4086黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;鼻腔通畅无异常分泌,嗅觉如常;双侧耳廓无畸形,外耳道通畅,听力如常;口唇无发绀,舌、齿如常,咽不红。颈部无异常抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,无干、湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,触之无震颤,叩诊心浊音界大小如常,各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹部膨隆,无明显胃肠型及包块;腹肌无异常紧张,肝、脾肋缘下未触及、无叩痛,右下腹部压痛,反跳痛明显;听诊肠鸣音如常。四肢、各关节活动如常。脊柱全长无压痛及叩痛。肛门、外***无明显异常。双侧Babinski’ssign、Hoffmann’ssign、Chaddock’ssign、Oppenheim’ssign、Goden’ssign均未引出,双侧肱二头肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。外科情况:转移性右下腹部疼痛不适2天,加重3小时。腹部平坦,无明显胃肠型及包块;腹肌无异常紧张,肝、脾肋缘下未触及、无叩痛,右下腹部压痛,无反跳痛,听诊肠鸣音如常,结肠充气试验阳性,闭孔内肌试验阴性,腰大肌试验阴性。实验室及器械检查:WBC:, N:, L:. 初步诊断:急性阑尾炎鲁家沟中心卫生院住院(门诊)病历续页门诊号:姓名:麻巧艳住院号:4086首次病程记录2009/1/193Pm:麻巧艳,女,32岁,汉族,定西市安定区鲁家沟镇山林村农民患者于入院前2天,无明显诱因出现上腹部不适,后出现右下腹部疼痛,体温不高,但无恶心及呕吐,无腹痛腹泻及里急后重,随到当地医院检查,经化验血常规发现WBC较高,初步考虑为阑尾炎准备手术治疗,后患者拒绝手术,经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解,后在入院前3小时上述症状加重,为求进一步诊治入我院,我院经体格检查考虑为阑尾炎,门诊以“急性阑尾炎”收住入院,准备手术治疗,患者自发病以来无头痛头晕,无尿频,尿急,尿痛,大小便正常,体重无明显减轻。入 院 查 ℃、P80次/分、 R19次/分、 Bp110/60Hmmg发育正常,营养良好,神志清晰,步入病房。全身皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦,无明显胃肠型及包块;腹肌无异常紧张,肝、脾肋缘下未触及、无叩痛,右下腹部压痛,无反跳痛,听诊肠鸣音如常,结肠充气试验阳性,闭孔内肌试验阴性,腰大肌试验阴性。实验室及器械检查:WBC:,N:,L::急性阑尾炎诊断依据:1、右下腹部疼痛不适2天,加重3小时。2、查体:腹部平坦,无明显胃肠型及包块;腹肌无异常紧张,肝、鲁家沟中心卫生院住院(门诊)病历续页门诊号:姓名:麻巧艳住院号:4086脾肋缘下未触及、无叩痛,右下腹部压痛,无反跳痛,听诊肠鸣音如常,结肠充气试验阳性,闭孔内肌试验阴性,腰大肌试验阴性。3:实验室及器械检查:WBC:,N:,L::1急性消化性溃疡穿孔:无返酸、嗳气等溃疡病史。腹部***示膈下无游离气体。2右侧输尿管结石:应无腹肌紧张及压痛和反跳痛,为绞痛性,尿化验有红细胞。3急性胃肠炎及细菌性痢疾:应有腹泄,大便化验异常。诊疗计划:1:进一步检查 1)相关化验、检查,血常规。. 2)X线胸、腹*** 3)直肠指诊2治疗计划 1)请李永泉主治医师查看病人,确定诊断。 2)立即手术2009/1/19 4Pm:谈话记录患者病情稳定,生命体征