文档介绍：护理查房 (肠梗阻)、护理和治疗措施病史摘要患者,曹文祥,男,49岁,因“中上腹疼痛十余天”于2012-10-1515:18由轮椅送入病房,患者神志清醒,精神萎靡,痛苦貌,消瘦体型,℃,P80次/分,R20次/分,BP110/80mmHg,腹软,中上腹可见一约10cm陈旧性手术瘢痕,中上腹压痛(+),无反跳痛,无肌卫,未扪及肿块,肠鸣音4-5次/分,腹部叩诊呈鼓音,腹部平片::残胃胃壁增厚,占位可能,左侧中腹部肠壁增厚伴肠梗阻。遵医嘱给予禁食、补液、消炎、制酸及抑制消化液分泌,解痉,胃肠减压、灌肠等对症治疗及完善各项检查。10—19患者诉腹痛有所缓解,给予拔除胃管,指导其进流质,10—22患者诉腹痛缓解,肛门解出少量大便。患者于10-27出现腹痛腹胀,伴有呕心呕吐,呕吐物为胃内容物,遵医嘱给予禁食,胃肠减压,治疗继续给予补液,抗炎,制酸及抑制消化液分泌。四史现病史:患者十余天前无诱因下出现中上腹疼痛,为持续性隐痛,伴有肛门排气排便减少,时有呕吐,为胃内容物,无畏寒发热,来我院门诊查腹部平片:肠梗阻,为进一步治疗,收住院。既往史:患者一年前行“贲门癌根治术+食管残胃膈上端侧吻合术”,术后在我院接受六次辅助化疗,方案均为“5--5+CF200mgd1-5+OXA200mgd1”。否认“糖尿病”、”高血压“病史,否认”肝炎、结核“病史,无药物过敏史。个人史:生于扬州,否认疫水接触史,不嗜烟酒。家族史:无特殊家族遗传病史可询。五方面食欲欠佳睡眠欠佳肛门减少排便排气小便正常3-5次/天无烟酒等不良嗜好焦虑,担心疾病预后护理诊断与措施护理诊断P110-15疼痛腹痛与肠蠕动增强或肠壁缺血有关P210-15有体液不足的危险与呕吐,禁食及胃肠减压有关P310-15潜在并发症:吸入性肺炎,肠坏死,腹腔感染,导管滑脱。P410-15营养失调低于机体需要量与疼痛禁食,肿瘤消耗有关P510-15焦虑与担心疾病愈合有关P610-16舒适的改变与长期输液,胃肠减压有关P610-16知识缺乏缺乏相关疾病知识有关护理目标病人三天内疼痛缓解病人能说出疼痛的原因及防治措施评价10月18日患者诉疼痛缓解一、疼痛:腹痛与肠蠕动增强或肠壁缺血有关护理措施评估病人疼痛的部位、性质、持续时间观察病人腹部疼痛的规律向病人讲解疼痛原因、临床表现及防治措施遵医嘱使用解痉止痛剂,以解除肠道平滑肌痉挛并观察药物疗效,禁用吗啡类止疼药遵医嘱给予清洁灌肠,并向其讲解灌肠的重要性禁食,胃肠减压,减少胃肠分泌,减少对肠壁的刺激二、有体液不足的危险与呕吐﹑禁食胃肠减压有关护理目标:病人三天内体液平衡,表现为生命体征平稳。评价10月18日患者生命体征平稳体液保持平衡