文档介绍：麻醉记录单填写标准麻醉记录就是临床麻醉工作中一个不容忽视得环节,麻醉医师必须对病人在麻醉手术过程中得情况与变化、采取得处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切得记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训,提高麻醉技术水平,也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵得第一手材料;此外,还就是举足轻重得法律依据。因此,麻醉记录得优劣就是临床麻醉质量考评得重点之一。1、总得要求(1)及时:麻醉术前小结要按时完成记录;麻醉中管理在麻醉中完成;麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成;麻醉后应随访72小时,每次随访须立即记录。(2)准确:按实查结果,准确无误,实事求就是记录原始数据与过程,记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板,切勿自设“符号”.(3)清晰;字体正楷,字迹清楚,字得大小不应超出格子。(4)完整:每一项目必须有内容或“/、“未查",不能有空格,(5)一致:正副页记录必须一致。2、麻醉前访视:(1)病史复****首先要详细复****全部住院病史记录,然后有目得地追询与麻醉有关得病史,着重了解。①主诉现病史:了解发病以来得症状,体征及演变过程,了解与麻醉用药有相互作用得一些治疗用药得时间、剂量。②既往史及个人史:了解个人嗜好,有无吸服麻醉毒品成瘾史,有无长期使用***史,有否怀孕等,特别注意与麻醉有关得疾病,同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状. ③麻醉手术史:做过哪些手术,用过何种***与麻醉方法,麻醉中及麻醉后得情况,有无并发症或后遗症。④过敏史:有无药物(包括***)过敏史。(2)全身情况:体检、化验、,营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖,注意体温,测定血压、脉搏与呼吸、体重,身长、ASA评级,了解血、尿、粪、出凝血时间等常规检查、特殊检查得结果,针对与麻醉实施有密切关系得器官与部位进行重点复查,包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔与体表器官。对拟施复杂大手术得病人,或与常规检查有明显差异者,或合并有各种内科疾病时,尚需进一步作有关得实验室检查与特殊功能测定,必要时请有关专科医师会诊,商讨进一步得术前准备措施,按会诊要求作好记录。(3)术前评价:根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检与实验室资料,全面了解手术病人得全身状态与某些特殊病症;明确全身状态与器官功能存在哪些不足,麻醉前尚需做哪些积极处理;明确器官疾病与特殊病情得危险所在,手术中可能出现得并发症及其防治措施;结合手术类别,对病人接受本次麻醉与手术得耐受力进行综合分析与评价,简明扼要地填写在病情估计栏内。(4)麻醉前用药:麻醉前为减轻病人精神负担与完善麻醉效果,在麻醉前预先给病人使用某些药物。常用得麻醉前用药有:①镇静与催眠药;②麻醉性镇痛药;③神经安定;④抗胆碱药;⑤抗组***、剂量、用药时间与途径,总得要求就是希望药效发挥最高峰得时间,恰好就是病人被送人手术室得时间,并记录药名与剂量与效果。 3、麻醉中管理(1)一般项目:①全身情况:根据ASA分类标准评级与急诊或择期上划“√”②麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危急或不能站立得病人,凡无法作体重测量者,简单地做法就是询问病人或作大致得估计,填写“约××kg”,当然准确性差些,但也实用。不过对择期及小儿病人必须强调测量并记录。③体温、血压、脉搏、呼吸:指术前接近手术麻