患者姓名.doc

文档介绍：患者姓名性别年龄住址:镇村委村队身份证号码:联系电话:根据患者实际情况,请在以下29种疾病中选择打√1冠心病11系统性红斑狼疮21风湿性心脏病2高血压病(高危组)12帕金森氏综合征22肺心病3糖尿病13慢性充血性心衰23强直性脊柱炎4甲亢14肝硬化24甲状腺功能减退症5慢性肝炎治疗巩固期15结核病活动期25重型和中间型地中海贫血6慢性阻塞性肺疾病16再生障碍性贫血26血友病7银屑病17肾病综合征27慢性肾功能不全/肾透析8严重精神障碍18癫痫28各种恶性肿瘤9类风湿性关节炎19脑瘫29器官等移植后抗排斥免疫10脑血管疾病后遗症期20重症肌无力调节剂治疗 备注:是否曾在各级医疗机构做过检查或住院治疗,请根椐实际情况在□打√。市级医院□县级医院□镇级医院□填报人签名:贫困户签名:乡镇卫生院筛查意见:医生签字:钦南区人民医院审核意见:医生签字:说明:请收集好疑似29种特殊慢性病患者身份证复印件、以往检查或住院病历资料,并与本慢病登记表一起装订上交钦南区人民医院复核。钦南区贫困户疑似29种门诊特殊慢性病登记表