文档介绍：编号:_______________本资料为word版本,可以直接编辑和打印,感谢您的下载养老院入住自费协议范本甲方:___________________乙方:___________________日期:___________________说明:本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务,同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改,使用时请详细阅读内容。甲方(养老服务机构):法定代表人:地址:电话:乙方(入住老人)姓名:性别家庭住址丙方姓名:性别:与乙方关系:住址:手机号:鉴丁:1、甲方 是成立的养老服务机构,能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务;2、 乙方经实地考察甲方,自愿入住甲方,接受甲方提供的专业养老服务,并愿意向甲方支付相应费用;3、 丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人。4、 乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人,代理处理乙方在本合同项下的相关事务,丙方对此表示同意。为营造温馨、舒适、安全的生活环境,满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要,本着诚实信用的原则,经过友好协商,就养老服务事宜,自愿达成以下协议条款,供各方遵照履行。第一条:甲方接收乙方入住的条件及程序1、 入住条件:乙方无精神病、无传染性疾病。2、 入住程序:乙方向甲方提供包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本县或以上医院进行体检的《体检报告》(体检项目包括:精神健康状况、传染性疾病)。自理能力测评甲方根据乙方提供的健康状况、体检报告及对乙方的身体状况进行综合测评,确定乙方为(在以下三种情况中选择一种):①生活自理的老人 (元/月)②生活半自理的老人(元/月) ③生活完全不能自理的老人(元/月)。第二条服务地点1、甲方提供养老服务的地点为:第三条服务项目及质量标准1、 甲方提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。2、 乙方如选择其他服务项目,或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目,由三方另行协商并签署补充合同确定。第四条收费1、养老服务费用根据本合同第一条乙方所选择的服务项目,乙方入住养老院的养老服务费标准为每月元,计每年元。所有相关费用由乙方支付,甲方应向乙方开具收据。上述养老服务费的支付时间为。第五条甲方的权利、义务1、甲方的权利按照本合同约定收取相关费用;按照公示的管理制度对乙方进行管理;为了乙方的健康和安全,有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间;为了乙方的健康和安全,在乙方出现紧急情况时,有权在通知丙方的同时采取紧急措施。2、甲方的义务按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务;在提供服务的过程中,尊重乙方,保障乙方的人格尊严和人身、财产安全;在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求;当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人;接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。第六条特别约定1、 出现疾病或事故等紧急事件的处理如乙方在入住期间突发