文档介绍：、所有患者责任护士均要在入院时使用braden压疮护理评估单对患者进行评估。2、braden评分:15-18分提示轻度危险,13-14分提示部度危险,10-12分提示高危风险,9分以下提示极度危险。3、患者转科,新转科室责任护士需对患者重新进行评估。4、braden评分≥12分,应及时向护理部上报压疮高危,如符合难免性压疮,应一并上报难免压疮。,准确。,需随时进行评估,如病情平稳,根据要求按时进行评估。,责任护士根据患者情况采取合适的预防措施。感知能力(机体对压力所引起的不适感的反应能力)1、完全受限:患者对疼痛刺激没有反应。(如:患者对疼痛没有呻吟、深昏迷患者)机体绝大部分对疼痛感觉障碍。2、非常受限:只对疼痛刺激有反应。患者只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍。3、轻度受限:对其讲话有反应,但不是所有问题都可以用语言表达,或机体一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍。4、无损害:对其讲话有反应,机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿(皮肤处于潮湿状态的程度)1、持续潮湿:由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态,每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2、非常潮湿:皮肤经常但不是总处于潮湿状态。3、偶尔潮湿:皮肤偶尔潮湿。4、罕见潮湿:皮肤通常是干的。活动能力(躯体活动的能力)1、卧床:限制在床上。2、坐椅子:步行活动严重受限或不能步行活动,不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。3、偶尔步行:白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。大部分时间在床上或椅子上。4、经常步行:在白天清醒时室外步行每日至少2次。移动能力(改变或控制躯体位置的能力)1、完全不能移动:在没有人帮助的情况下,病人完全不能改变身体或四肢的位置。(肌力0-1级)2、非常受限:偶尔能轻微改变身体或四肢的位置,或不能独立完成躯体位置变动。(肌力2级)3、轻微受限:能独立改变躯体位置,偶尔需要帮助。(肌力3级)4、不受限:可独立随意改变躯体的位置,不需要任何帮助。(肌力4级及以上)营养(食物的摄入模式)1、非常差:从未吃过完整的一餐;很少能摄入所给食物量的1/3。禁食或一直喝清流质或静脉输液>5天。 2、可能不足:罕见吃完一餐;一般仅吃所供食物的1/2;如少量流质软食的患者或鼻饲饮食的患者。3、充足:可摄入供给量一半以上,偶尔少吃一餐,但常常会加餐;在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。4、良好:每餐均能吃完或基本吃完;从来不拒绝食物,两餐间偶尔进食,不需要补充其它食物。.:移动时需要得到大量帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。如:病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动;肌肉痉挛,收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。2、潜在问题:躯体移动乏力,或者需要一些帮助。在移动过程中,皮肤一定程度上会碰到床单,椅子。3、不存在问题:能独立在床上和椅子上移动,并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上或椅子上总能保持良好的位置。案例一患者男性,85岁,有脑中风,消瘦,感知受限,对疼痛有反应,只能呻吟表示,翻身移位需要护士帮助,每日在椅子上坐4小时,不能行走,有糖尿病,食欲差,每日进食1/3量,大小便失禁,每日更换床单元数次。