文档介绍：义诊活动立案表义诊活动名称:义诊组织单位(盖章):申请备案日期:年月日填表说明1、此表依据《卫生部相关组织义诊活动实施立案管理通知》(卫医发【】365号)制订,为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动立案时专用。2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15-30日到义诊所在地县级以上卫生行政部门立案;需跨县(区)、市(地、州)或省(自治区、直辖市)组织义诊时,组织单位应在开展义诊活动前15-30日分别向其所在地和义诊所在地对应县(区)、市(地、州)或省(自治区、直辖市)卫生行政部门立案。3、表1中,如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完,可另页填写。4、表2,如有多个机构组织医务人员参与义诊,则每个医疗、预防、保健机构全部需填写一张表(可复制)。5、请用钢笔填写或打印,使用简体规范汉字,字迹清楚,填写项目、内容完整。6、此立案表应一式填写二份,一份交立案部门,一份留组织单位。开展义诊活动时,此立案表和《义诊活动立案回执》一并携带至现场备查。表1义诊活动开展情况表组织单位法人代表单位地址单位性质企业协办单位法人代表单位地址单位性质义诊活动联系人工作电话移动电话开展时间自20年月日时至20年月日时开展地点辖区各村委会场所面积㎡义诊内容参与医疗、预防、保健机构及派出医务人员数机构名称登记机关登记号或设置同意号派出医务人员数以上共1个医疗、预防、保健机构,名医务人员参与义诊活动。表2参与义诊医务人员情况及机构证实表我单位同意下列共名医务人员参与由(单位)拟于20年月日时至20年月日时在(地点)组织(义诊名称)义诊活动,在义诊时佩戴本单位统一印制胸卡,并确保以下资料属实。单位名称(盖章):日期:年月日姓名性别年纪技术职称执业类别执业证编号表3责任承诺书在开展此次立案义诊活动中,我承诺:一、在预定时间、地点、根据立案内容开展义诊;二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等,不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其它任何商业活动;三、不弄虚作假