医院授权委托书样本.docx

文档介绍：医院授权委托书样本兹因患者因工作关系重病路途遥远出国确实无法亲自办理病历资料申请,特委托:代为向贵院申办,申办资料项目范围为:以供之用。此致医院委托人:(签章)身份证号:户籍地:受委托人:身份证号:户籍地:电话:(1)(2)年月曰委托人证件影印本受托人证件影印本患者姓名:xxx;性另U:x;年龄:x;病历号:xxxxx委托人(患者本人):性别年龄有效证件号码: 住址:受托人:性别年龄联系电话:有效证件号码: 住址:与患者关系: 口配偶口子女□父母□其他近亲属口同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。患者签名:(于印)年月日受托人签名:(于印)年月日