文档介绍：危重患者技术操作规范第一章护理评估一、生命体征测量(一)体温测量1、评估和观察要点(1)评估患者病情、意识及合作程度(2)评估测量部位和皮肤状况(3)评估患者发热状况、判断发热类型。2、操作步骤(1)根据患者病情选择合适的体温测量方式(腋下、口腔、直肠)(2)腋下测温:需擦干腋窝,将体温计水银端放于患者腋窝深处并紧贴皮肤,10分钟后取出读数。(2)口腔测温:将口表水银端斜放于患者舌下,让患者紧闭口唇,切勿用牙咬,用鼻呼吸,3分钟后取出读数。(3)直肠测温:患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部,润滑肛表水银端,轻轻插入肛门3~4CM,3分钟取出读数。3、指导要点(1)告知患者测量体温的必要性和配合方法(2)告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。(3)指导患者处理体温计意外损伤后,防止***中毒的方法。(4)指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮,以免引起爆炸。4、注意事项(1)婴幼儿、意识不清或不合作者测温时,护士不宜离开。(2)婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者,禁忌测量口温。(3)进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。(4)腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者,不宜腋下测温;沐浴后需等待20min后再测腋下温度。(5)腋下、直肠或肛门手术,心肌梗死患者不宜用直肠测量法。(6)体温和病情不相符合时重复测温,必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。5、判断(1)生理情况:一天内体温有波动,但波动不超过1℃,早晨低,下午高;不同人群:老年人低,月经前或妊娠妇女较高。(2)发热的判断:口温标准:低热:~℃;中等热度:38~℃;高热:39-℃;超高热:﹥41℃。(3)低热的判断:体温低于正常范围称为体温过低,若体温低于35℃称为体温不升。(二)脉搏、呼吸测量1、评估和观察要点