文档介绍：第三章入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后, 由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料, 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、 24 小时内入出院记录、 24 小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成; 24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成, 24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。一、入院记录的内容要求(一) 患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄(实足年龄) 、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间(急危重症患者应记录到分钟) 、记录时间、病史陈述者。(二) 主诉 1 .主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 2 .主诉应围绕主要疾病描述,简明精练,一般不超过 20 个字,能导出第一诊断。 3. 主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下, 疾病已明确诊断, 住院的目的是为进行某项特殊治疗( 如化疗、放疗)者, 可用病名, 如白血病 1年, 入院第 4 次化疗。一些无症状( 或体征) 的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如查体发现心脏杂音 3 天;发现血糖升高 1 个月。 4. 主诉症状多于一项时, 应按发生时间先后顺序分别列出, 一般不超过 3个。例如“发热4 天,皮疹 1天”。在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。(三)现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况, 应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1 .发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2 .主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 3 .伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4 .发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号( “”)以示区别。 5 .发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6 .与本次疾病虽无关紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。书写现病史时应注意: 1 .现病史描写的内容要与主诉一致。 2 .书写应注意层次清晰,尽可能反映疾病的发展和演变情况。 3 .凡与本次疾病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。(四)既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。书写既往史时应注意: 1. 与本次疾病无紧密关系,且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中,仍需治疗的疾病情况,可在现病史后予以记录。 2 .对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号( “”)。 3 .手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果,外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。 4 .食物或药物