文档介绍：住院病历书写规范(2016)
襄阳市中心医院医务处李俊华
2020/11/3
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住院病历
一、基本要求：
、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。

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3. 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。
，书写过程中出现错字时应用双横线画在错字上，并在空白处加以改正。
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，实****试用、以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名。
、试用、进修生，按教学和医院规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。
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、修改下级医务人员病历的责任。修改处应清晰可辨，并注明时间、修改处数并签字。

：主治医师在入院后48小时内完成，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。记录时间就准确到分钟。对病重患者至少2天记录1次病程，病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2次。
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，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
，应由本人或代理人或近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印代替。
“保护性医疗措施”的，应告知近亲家属，签属同意书并及时记录。医疗机构根据需要，可要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。
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：住院病历排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术安全检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、病重（危）护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知、病理资料、辅助检查、医学影像检查。
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装订保存顺序：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术安全检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知、病理资料、辅助检查、医学影像检查、体温单、医嘱单、病重（危）护理记录。
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二、入院记录：
：主要症状+部位+性质+时间。应用专业术语，不超过20字。能导出第1诊断。同一病反复入院治疗可用病名或诊断。检查及影像异常结果也可作为主诉。主诉多于1个时按时间先后分别列出。一般不超3个。
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：必须与主诉相关、相符能反应本次疾病起始、演变及诊治过程，要求重点突出、层次分明有、概念明确、术语使用准确，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一段予以记录。书写内容包括：起病情况；主要症状特点及其发展变化情况；伴随症状；发病以来诊治经过及结果（用药名、诊断、手术名加双引号区别）；发病以来的一般情况。
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