文档介绍：医院科室感染管理工作手册
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洋县医院感染管理工作手
科室：
年度：
（资料至少保存3年）
填写说明
1、 本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清 楚。
2、 本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。
3、 医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。
4、 对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在 月质量控制自查考核小结 上有 记录和评估分析，提出整改措施并落实。
5、 如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
6、 培训考核笔试必须保留试卷。
7、 本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。
一、 科室控感组织：
组长（科主任）： 副组长（护士长）： 成员：
监控医生： 监控护士:
二、 科室201年医院感染管理工作计划
三、科室医院感染控制制度:
四、科室感染管理小组职責:
科室感染管理小组由科主任、护士长、监控医生、护士组成。在科主任、护士长领 导下开展工作。其主要职责：
1、 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理 制度，并组织实施。
2、 监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生及时采集标本送检， 进行病原学及药敏检查，以明确诊断，及时治疗。
3、 对疑似或确诊的医院感染病例、耐药菌患者， 24小时内上报感染办，并由经治
医生填写感染病例上报卡，科室做好登记记录。如为传染病，则按《传染病 防治法》规
定处理。
4、 对科室环节质量进行检查，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现 有医院感染流行趋势时，及时报告科主任及医院感染管理科，并积极协助流行病学调查， 米取有效措施控制蔓延并做好记录。
5、 监督检查本科室抗感染药物使用情况。
6督导检查本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度，以及消毒药械和一次 性医疗用品的使用、医疗废物的分类收集、运送与处置，做好登记。
7、 做好科室院内感染的预防控制，每月有活动、有记录。
8、 组织本科室医院感染知识的培训，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染 病及锐器刺伤，新入科及实****进修人员必须培训，做好记录。
9、 推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到 100%手卫生正确率》90%
10、 定期对科室重点部位的环境卫生学、 消毒灭菌效果进行监测，紫外线每季度检 测一次有结果记录并及时汇总、上报有关信息。
11、 遇有突发公共卫生事件，科室控感小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施 工作的组织落实。
五、监控医生及护士职責：
临床兼控医师职责
1、 随时掌握本科病人医院感染情况，发现可疑或确诊的医院感染病例，督促经治 医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及 时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科，使科室漏报率小于 10%。
2、 督促、检查病区的无菌操作技术、消毒隔离、抗生素合理应用执行情况，
3、 发现医院感染流行趋势或暴发时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积 极协助专职人员调查发病原因，感染源和途径，采取有效的控制措施，控制蔓延。
4 •加强和感染管理科的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。。
、控制医院感染知识的培训。
临床兼控护士职责
1、 在护士长领导和医院感染管理专职人员的业务指导下进行工作。
2、 负责病区或科室医院感染监控及资料的收集和上报。
3、 督促检查消毒隔离、无菌操作技术质量、医疗废物管理，发现问题及时解决严 把质量关。
4、 发现医院感染暴发流行趋势时应立即向医院感染管理科汇报，并协助专职人员 进行调查，积极采取控制措施。
5、 负责对本病区或科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。
6、 加强和感染管理科的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化的建议。
消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值
表1 消毒灭菌效果监测
监测内容
监测方法
监测时间
卫生学标准
压力蒸汽火菌
工艺监测 化学监测 生物监测
B-D试验
每锅 每包 每周 每天
不得检出任何微生物
使用中紫外线
日常监测 灯管辐射强 度 生物监测
每次
半年 必要时
>70 yw/cm 2
（新灯管》90卩
w/cm 2）
消毒后内窥镜
生物监测
每季度
细困数＜20cfu