治安调解协议书.docx

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治安调解协议书

甲 方：___________________
乙 方：___________________
日 期：___________________
说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。
治安调解协议书
X公（）调解字〔 〕 号
主持人姓名 工作单位
调解地点
当事人基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号
码、工作单位、现住址）
其他在场人员基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种
类及号码、工作单位、现住址）
主要事实（包括案发时间、地点、人员、起因、经过、情节、结
果等）：
经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行期限和方
式等）：
本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违 反治安管理行为人不再处罚。不履行协议的，公安机关依法对违反治 安管理行为人予以处罚；当事人可以就民事争议依法向人民法院提起 民事诉讼。
本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份。
主持人
年
月
日
见证人
年
月
日
当事人
年
月
H
调解机关（印）
年 月曰