文档介绍：上消化道大出血的护理查房
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简要病史
姓名：刘庆祝,性别：男,年龄：61岁
病例特点：确诊乙肝肝硬化20年余，乏力、纳差4月
患者20年余前确诊为乙肝肝硬化失代偿期，未行抗病毒治疗，后间断因呕血、腹水入我院治疗，经相关治疗后患者不适症状好转后出院，近4月患者自感乏力、纳差，偶有气短，进食后腹胀明显，无恶心、呕吐，无腹痛、发热，无胸闷、胸痛，未予治疗，不适症状无好转，今患者为求进一步治疗入我院，门诊未予处理，遂以"乙肝肝硬化"收入我科。
起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，近四月大便黄色，小便量少，体力下降，体重无明显改变。
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既往史：1981年行胃大部份切除术，曾因使用链霉素导致双耳听力下降，自诉有肾功能不全,有痛风病史，否认糖尿病及药物过敏史。
体检： ℃、 P78 次/分、R20 次/分、BP100/60mmHg，神志清楚，交流困难，重度贫血貌，消瘦面容，重度营养不良，皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣、肝掌，右手中指关节稍肿胀，双侧瞳孔等大，直径3mm，光反射存在，颈软，双肺呼吸音低，未及罗音，心律齐，无杂音，腹软，腹部隆起，有脐疝，移动性浊音阳性，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音活跃，双下肢不肿，病理征阴性。
门诊资料：无
诊 断：
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2014年7月26日
今日查房看病人，患者诉腹胀，一般情况可，患者血常规示血红蛋白24g/L，今申请O型RH+悬浮红细胞2u纠正患者贫血症状，于输注O型RH+悬浮红细胞2u，血浆200ml，生理盐水250ml冲管，整个输注过程中患者无发热、寒战、呼吸困难、胸闷等不良反应，拟明日复查血常规了解输血效果。
2014年7月27日
今日查房看病人，患者仍诉腹胀、乏力
2014年7月28日
患者诉腹胀，便后滴血，行肛门指诊未见明显痔疮，计春燕副主任医师查房后示患者目前有便后滴血，不排除直肠静脉丛破裂出血可能，可加用止血药物口服及静滴药物，其余治疗仍以利尿护肝为主，继观。
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2014年8月1日
患者于16：40分左右突发大量呕血，为鲜血，带血凝块，量约1000ml，查体：BP80/50mmHg、HR120bpm，重度贫血貌，四肢湿冷，心律齐，腹膨隆，双下肢不肿。计春燕副主任医师查看病人后示目前考虑乙肝肝硬化失代偿期并上消化道大出血，目前考虑为食管静脉曲张破裂出血，患者既往有呕血便血病史，告知患者家属出血量极大，随时可因大量呕血、便血导致呼吸循环衰竭及可诱发心脑血管意外而致死亡，目前给予紧急输血（红细胞3U+血浆400ml），扩容（羟乙基淀粉）及预防感染（左氧氟沙星）、降门脉压力（，后以50ug/h泵入）；耐信持续泵入及补液止血治疗，嘱患者禁食，血压维持在100/70mmHg左右，严密观察患者生命体征变化。
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提问 ：
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护理诊断
：与出血导致血容量减少有关。
 ：与反复呕血、黑便，生命和健康受到威胁，担心疾病预后有关。
  低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起的食欲减退，胃肠道消化和吸收功能障碍有关。
：与肝功能减退，贫血有关。
 5. 潜在并发症： 肝性脑病、水电解质紊乱
： 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。
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护理诊断、措施、评价
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：与出血导致血容量减少有关。
⑴卧床休息：及时清除口腔内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧避免误吸导致窒息。
⑵吸氧；2～4L/min，增加机体氧气供应，减轻心脏负担，改善机体缺氧症状。
⑶治疗和护理：迅速建立静脉通道，配合医生迅速、准确的实施各种治疗及用药等抢救措施。及时准确的补充血容量，立即配血
⑷密切观察病情变化：每2小时监测血压、脉搏直至平稳，观察并记录呕吐物、大便、小便量及颜色，应保持每小时尿量>30ml. 
  ⑸心理护理：关心安慰患者，说明安静休息有利止血。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻患者的紧张情绪。
预期目标：①病人出现在两小时内得到有效控制；②病人的有效血容量在1小时内得到改善，3小时内补足
评价：病人暂时未见出血
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护理诊断、措施、评价
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