职业健康体检协议.docx

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职业健康体检协议

甲 方：___________________
乙 方：___________________
日 期：___________________
说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。
职业健康检查服务协议书
委托方（甲方）：
受托方（乙方）: 宁波市北仑区大硬凯尔医院
签订 地点： 浙江 省宁波 市 北仑 县/区大硬 镇（街道）
签订日期： 年 月 日
有效期限：年 月 日至 年 月 日
宁波市北仑区大底凯尔医院
协议书登记编号:
职业健康检查服务协议书
委托方（甲方）：
受托方（乙方）: 宁波市北仑区大硬凯尔医院
一、 双方就 动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本
协议书。本协议自签订之日起，有效期 年。
二、 协议签字生效后，甲方必须在每次委托职业健康检查的 10 天内以书面及电子版本
两种方式，按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。资料内容包括： 〈〈职业健康检查劳
动者信息表》、〈〈用人单位基本信息表》及工作场所职业病危害因素监测资料等。 〈〈职业健康检查
劳动者信息表》、〈〈用人单位基本信息表》应如实填写，不能缺项。
三、 根据〈〈中华人民共和国职业病防治法》 、〈〈用人单位职业健康监护监督管理办法》 、〈〈职业
健康监护技术规范》（GBZ188 ）、以及第5号〈〈职业健康检查管理办法》 2015年5月1日实行
等法律法规和标准规范的要求， 乙方对甲方提供的接触职业病危害因素的劳动者进行上岗、 在岗、
离岗、应急的职业健康检查。具体检查项目详见附件〈〈职业健康检查项目和费用》 。
乙方根据劳动者所接触职业病危害因素种类、职业健康检查类别，确定其体检项目、体检日
期，并向甲方提供〈〈职业健康检查表》 ，告知注意事项；用人单位和劳动者应如实填写〈〈职业健
康检查表》中姓名、单位、手机、单位电话、岗位、工号、编号、填表日期、类别：上岗前、在 岗期间、离岗时、选一个打（ M、首页填写姓名、性别、身份证号码、婚姻状况、总工龄、接害 工龄、毒害种类和名称、 贴身份证或有效证件复印件、受检人签名、日期、用人单位签章、 日期;
第二页填写职业史（由受检人本人填写） ；既往病史、急慢性职业病史、月经史、生育史、烟酒
史、其它；第二页填写症状（*有上述症状用“ + ”表示，无症状用“―”表示》等内容，并签章确认。
乙方负责对〈〈职业健康检查表》填写内容进行审核，相关内容填写完整，经用人单位和劳动
者签章确认者，方可安排其职业健康检查。
甲方应当确保参加职业健康检查的劳动者身份的真实性。
四、 每承接一次职业健康检查后，在甲方所有受检人员完成全部体检项目后 30天内，乙方
向甲方提供已检人员的个人〈〈职业健康检查表》 ，并提供〈〈职业健康检查报告书》 壹 份。
五、 费用及其支付方式：
本项目费用：
以〈〈浙江省医疗服务