文档介绍：《食品经营许可证》申请表
经营者名称
社会信用代码
（身份证号码）
住所省(区 /市)
经营场所省(区 /市)
仓库地址（如有）省(区/ 市 )

市( 区/ 州 /盟)
县
乡（镇 / 街道）
村（路 /弄）
门牌号码
市( 区/ 州 /盟)
县
乡（镇 / 街道）
村（路 /弄）
门牌号码
市( 区/州/盟)
县
乡（镇 / 街道）
村（路 /弄）
门牌号码
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者
□单位食堂
备注：
： □是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地
址，并上传网站截图；如开展网络经
主体业态
营，是否同时具有实体门店： □是， □否。
： □有， □无；
： □是， □否；
： □是， □否；
，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构： □是， □否。
□预包装食品销售
经营项目
□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
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申请副本数（份）
经济性质

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
□特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
□其他类食品销售
□热食类食品制售
□冷食类食品制售
□生食类食品制售
□糕点类食品制售
□自制饮品制售
10.□其他类食品制售
备注：
如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售： □是， □否；
如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售： □是， □否。
有效期（年）
□企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它
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职工人数（人）
应体检人数
（人）
邮政编码
E-mail
保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：委托代理人签字：
年月日年月日
法定代表人（负责人）情况登记表
姓
名
性
别
民
族
职
务
户籍登记住址
证件类型
证件号
固定电话
移动电话
法定代表人（负责人）签字：
年
月
日
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备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）