文档介绍：病历书写规范
第一章病历书写基本要求
第一节病历的定义
第二节病历的类型与组成
第三节病历价值与意义
第四节病历书写原则与基本要求
第一节病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。传统医学对患者的诊疗记录称之诊籍、医案或脉案，现代医学则有病案、病历、病史之称呼。
第一节病历的定义
目前，临床对医学记录通常用病案和病历两个术语。病历是指患者正在治疗中，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文件资料；病案是指患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后，称之病案。
病历与病案的区别是前者指患者在医院正在治疗中医务人员书写的医疗记录，后者是指已经完成的医疗记录。
第一节病历的定义
病案是有关患者健康状况的资料，包括患者本人或他人对疾病的病情描述和医务人员对患者的查体结果，以及医务人员对疾病病情的分析、诊疗过程和疾病转归情况的记录，同时还有与之相关的具有法律意义的文书、单据。医疗记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等形式。
第一节病历的定义
对于病历的概念必须说明两点：
第一，由于现代医疗活动存在着分工与协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件而这些文件一旦达到了具体医疗行为目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。
第二，病理切片、X线片等不能纳入病案保存，存入病案的只是报告单。因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历（病案）资料。
第二节病历的类型与组成
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历的类型
按种类
分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。
按时间
分为运行病历和出院病历
病历的组成
一、门（急）诊病历的组成
（手册封面）

（检验报告）

病历的组成
二、住院病历的组成

：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结等