文档介绍：住院病历(用红笔书写)
姓名 ×× 性别 女
年龄 27岁 婚姻 已婚
民族 汉族 籍贯 贵州省遵义县
职业 农民 住址 贵州省遵义县山盆区
入院日期 2002年5月3日4Pm记录日期 2002年5月3日5Pm
病史叙述者 本人 可靠程度 可靠
病 史
主诉 劳力性心悸气短3年，全身水肿5月，加重7天。
现病史 3年前从事农田劳动觉体力下降，劳动时间较长则出现心悸，气短，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，诊断“心脏病”。病后体力逐渐下降，尚能胜任家务劳动。5个月前上述症状加重，需高枕卧位，并时现阵发性心“乱跳”，持续数分钟后自行缓解。此期间睡眠中常因突发胸闷、气促及心悸而憋醒，被迫坐起或下床走动，于室外行深呼吸约10余分钟，症状逐渐缓解后又可入睡，一夜发作l～3次不等，同期双足水肿，渐至全身。2月前在当地县医院经心电图、超声及胸透等检查后诊为“风心病及心衰”给予“地高辛l片／天、双氢克尿塞2片／天口服，肌注青霉素2支／天”，半月后心悸、气短减轻，水肿消退，能平卧而自行停药，但此后症状又逐渐加重。7天前劳累后又呈胸闷，心“乱跳”，休息不能缓解。感尿量减少，腹胀，全身水肿明显，不能平卧。并咳嗽，咳白色泡沫痰，时带少量血丝，无粉红色泡沫痰。7天来共服用“双氢克尿塞3片，地高辛2片”症状元好转而就诊于我院。病来无发热，骨关节疼痛及皮疹，无腰痛及尿频、尿痛，食欲明显减退，精神较差，大便无异常。睡眠欠佳。
既往史 平素尚健康，l4年前曾出现膝、肘、肩关节疼痛，呈游走性，部分关节红肿，并发热，在当地县医院按“关节炎”治疗l月余好转，无畸形及运动障碍，以后未再复发。未接受过任何预防注射，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。 ．
系统回顾
头颅五官 无视力障碍、耳聋、耳呜、眩晕、鼻出血、牙龈出血、咽喉痛及声音嘶哑。
呼吸系统 无咳嗽、咳痰，无咯血、气急及胸痛史。
消化系统食欲正常，无恶一t2,、呕吐、暖气及反酸，无腹痛、腹泻或便秘，无黄疸史。
循环系统 无心悸、气短，无心前区疼痛及水肿史。
泌尿系统 无尿频、尿痛、尿急及血尿，肾区无疼痛及水肿史。
造血系统 无头昏、眼花、心悸、气短，无出血、骨骼疼痛及淋巴结肿大史。
内分泌及代谢 无多饮、多食、多尿，无性格、性欲改变，无第二性征改变史。
运动系统 无骨折、关节畸形及脱位，无运动障碍及肌肉萎缩。
神经系统 无头痛、失眠及记忆力改变，无视力、意识障碍，无瘫痪及精神异常史。精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍及情绪异常。
个人史 一直务农，居住地系“出血热”流行区，未到过其他流行病区，无毒物及放射线接触史，饮食无特殊，无烟酒嗜好等。
婚姻史 20岁结婚，配偶健康，两人感情好。
月经及生育史 月经，经量中等，白带不多，无痛经。孕2产1，人流1次，产后未感明显劳累性心悸、气短。4年已行输卵管结扎。
家族史 家庭成员均健康，无高血压、肿瘤等疾病或遗传病，其母l年前死于外伤。其兄3年前曾患“出血热”，治疗好转。