文档介绍：附件 4 健康体检表姓名:编号□□□- □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/ 分钟呼吸频率次/ 分钟血压左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高 cm体重 kg 腰围 cm 体质指数( BMI ) Kg/m 2 老年人健康状态自我评估 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□老年人生活自理能力自我评估 1 可自理( 0~ 3 分) 2 轻度依赖( 4~ 8 分) 3 中度依赖( 9~ 18分)4 不能自理( ≥ 19 分) □老年人认知功能 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分□老年人情感状态 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分□生活方式体育锻炼锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食****惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□日饮酒量平均两是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒,戒酒年龄: 岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是2否□饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 5其他□/□/□/□职业病危害因素接触史 1无2 有(工种从业时间年) 毒物种类粉尘防护措施 1无2有放射物质防护措施 1无2有物理因素防护措施 1无2有化学物质防护措施 1无2有其他防护措施 1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿( 假牙) 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼( 矫正视力: 左眼右眼) 听力1 听见 2 听不清或无法听见□运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底*1 正常 2 异常□皮肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7其他□巩膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他□淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他□肺桶状胸: 1否2是□呼吸音: 1 正常 2 异常□罗音: 1无2 干罗音 3 湿罗音 4 其他□心脏心率次/ 分钟心律: 1齐2 不齐 3 绝对不齐杂音: 1无2有□□腹部压痛: 1无2有包块: 1无2有肝大: 1无2有脾大: 1无2有移动性浊音: 1无2有□□□□□下肢水肿 1无2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称□足背动脉搏动 1 未触及2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失□肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他□乳腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他□/□/□/□妇科* *** 1