文档介绍：病历及医疗丈书的
书写规范
Gang Xu
Prof Master's supervisor
Jiangxi University
of Traditional chinese medicine
2015年6月30日
概述
(一)、病历的概念、种类
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文
字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,
包括门诊(急)诊病历和住院病历。
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概述
(二)、病历书写的概念
●是指医务人员通过问诊、査体、辅助检査、诊
断、治疗和护理等医疗活动获得有关资料,并
进行归纳、分析、整理,形成医疗活动记录的
行为。
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(三)、病历的意义
●1病历是重要的临床诊治资料
病历是保证病人得到正确诊断和治疗的先决
条件之一,也是复诊、转诊、会诊等的重要资
料。病历书写不准确、不及时,往往是造成误
诊、误治的重要原因
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(三)、病历的意义
2病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的事实依
据
病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责任
等事项的一种事实依据。我国有关处理医疗事
故的办法规定,患者可复制有关病历作为证据
使用。
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(三)、病历的意义
3病历是考察医院管理水平、考察医务人员学术
水平和工作态度的重要指标之
病历书写的质量,直接反映医务人员的学术
水平和工作态度,它既是考察医务人员工作质量
态度和业务水平的重要依据,也反映了医院的管
理水平。病历建设是医院科学管理的一项重要内
容
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(三)、病历的意义
医院的所有临床工作人员以及病人,
均须对病历资料十分珍视,慎重保管,不
可丢失。病历书写训练有助于促进医疗质
量的提高,也是培养中医临床医务人员业
务水平和科学态度的主要途径之一,是临
床工作者必须训练的基本功。
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(三)、病历的意义
病历是临床科研的宝贵资料,通过对大量病
历内容的统计分析,可总结极有学术价值的科学
资料。医案可提供诊断治疗、转归预后、流行病
学、医学史等多方面资料,对研究各种方剂、药
物的作用、主治、配伍、剂型等都有重要价值
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(三)、病历的意义
古代病历蕴涵着名医的学术思想与经
验,给我们以启迪,其秀美的文笔可丰
富中医词汇,可供借鉴,病历可训练辨
证论治的技能,培养知常达变的本领。
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(三)、病历的意义
●
病历是中医教学中理论联系临床最有价值的
资料,对培养学生独立分析和解决实际问题的能
力起着重要作用。因此,指导学生书写病历是教
学中不可缺少的环节,也是学生临床实践的重要
步骤之一。
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