文档介绍：德宏州第二人民医院
抗结核治疗同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
岁
病案号:
初步诊断：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我，我患有，需要进行诊断性抗
结核治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床咼度怀疑结核时，应及时米取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，又无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。
治疗潜在风险和对策
医生告知我化疗可能让患者发生的些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解任何治疗都存在风险。
我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
：
1）胃肠道刺激；2）肝、肾功能损害，极少数甚至可致命；3）周围神经炎；4）视神经炎、视力模糊、视力减退；5）过敏反应；6）高尿酸血症、关节疼痛；7）听力障碍、眩晕；8）除上述情况外，因每位病人的具体情况不同，本医疗措施尚有可能发生的其他不可预料的风险或并发症。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发
生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我（同意/不同意）使用抗结核药物，我
（同意/不同意）医生可以根据患者的病情对预定的治疗方案做出调整。
患者签名：签名日期年月日
时分
近亲属签名：与患者关系：签名日期年月
日时分
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名：签名日期年—月 —日
时分
（学****的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）